El estudio FIELD confirma que el fenofibrato conlleva ventajas macrovasculares y microvasculares en pacientes diabéticos sin patología anterior cardiovascular El estudio FIELD confirma que el fenofibrato conlleva ventajas macrovasculares y microvasculares en pacientes diabéticos sin patología anterior cardiovascular.
Los resultados del estudio de intervención más amplio realizado hasta la fecha para la prevención de dolencias cardiovasculares en personas con diabetes demuestran que los pacientes tratados con fenofibrato registran una tasa reducida de episodios cardiovasculares totales (un punto final secundario previamente especificado definido como una combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (MI), ataque al corazón y revascularización carótida y coronaria) en comparación con los pacientes tratados con un placebo. Además de las ventajas macrovasculares, los resultados también sugieren un efecto beneficioso del fenofibrato sobre las complicaciones microvasculares asociadas con la diabetes, especialmente las enfermedades renales y oculares.
Los resultados del decisivo estudio FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) han sido presentados en el congreso anual de la American Heart Association que se celebra en Dallas y se han publicado en la pagina web de The Lancet.
“Las personas con diabetes de tipo 2 se enfrentan a un riesgo entre tres y cuatro veces mayor de padecer enfermedades cardiovasculares en comparación con las personas sin diabetes y más de la mitad de los afectados esta enfermedad fallecerán como consecuencia de alguna dolencia cardiovascular”, explica el profesor Anthony Keech, MD, University of Sydney, Australia, investigador jefe del proyecto FIELD. “Los resultados del estudio FIELD indican que el fenofibrato reduce el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, especialmente mediante la prevención de infartos de miocardio no letales y revascularizaciones coronarias”.
El diseño del estudio FIELD
FIELD es un ensayo doble ciego, randomizado y controlado placebo que abarca a 9.795 pacientes de Australia, Nueva Zelanda y Finlandia. El resultado prario del ensayo fueron sus repercusiones sobre los episodios coronarios (muerte enfermedad coronaria del corazón [CHD] o MI no letal). Los resultados de los análisis de grupos subordinados previamente especificados fueron sus repercusiones sobre los episodios cardiovasculares totales, definidos como la incidencia combinada de muerte cardiovascular, MI, ataque de corazón y revascularizaciones coronaria y carótida. Otros criterios incluyen medidas de enfermedades renales (progresión de albuminuria) y enfermedades oculares diabéticas (tratamiento láser contra la retinopatía).
Los pacientes han recibido tratamiento durante un promedio de cinco años y se han evaluado los efectos del fenofibrato micronizado una vez al día frente al placebo en el caso de las dolencias cardiovasculares y las dolencias coronarias del corazón en pacientes con diabetes de tipo 2. Los participantes han sido evaluados cada seis meses para poder realizar valoraciones de seguridad y obtener resultados.
El estudio FIELD es único ya que la población seleccionada incluye el subgrupo más amplio de pacientes de prevención praria que nunca se ha incluido en un ensayo de diabetes de tipo 2; 7.664 pacientes (78% de la población del estudio) no mostraban signos de anteriores dolencias cardiovasculares cuando se inició el ensayo. La duración media de la diabetes era de 5 años y los niveles de glucosa en la sangre de los pacientes estuvieron bien controlados (HbA1c media = 6,9%). Tres quintas partes (60%) de los pacientes tenían recomendaciones de seguir una dieta o splemente seguían una monoterapia para su diabetes. Además, al iniciar el estudio pocos pacientes padecían retinopatía (8%) o nefropatía (3%). Asismo, aproxadamente un tercio (38%) de los pacientes tenían concentraciones de trigliceridos de > 1,7 mmol/l y niveles de colesterol HDL de < 1,03 mmol/l en los hombres y < 1,29 mmol/l en las mujeres. La mayoría (60%) de los pacientes tenían menos de 65 años en el momento del cribado.
Resultados del estudio FIELD
Para el punto final prario del estudio de episodios coronarios (muerte enfermedad coronaria del corazón o MI no letal), los pacientes tratados con fenofibrato han experentado una reducción del 11 ciento en los episodios frente a los tratados con un placebo (5% frente al 6%, p = 0,16), una diferencia no significativa a nivel estadístico.
Para el punto final secundario previamente especificado de episodios cardiovasculares totales, los pacientes con fenofibrato han experentado una reducción del 11%, cifra significativa a nivel estadístico, en los episodios totales frente a los pacientes tratados con un placebo (13% frente al 14%, p = 0,035). Se ha registrado una reducción global del 21% en la revascularización coronaria (6% frente al 7%, p = 0,003), que también era un punto final secundario previamente especificado.
Los efectos del tratamiento fueron significativamente superiores en los pacientes sin anteriores enfermedades cardiovasculares que en los que padecían alguna dolencia cardiovascular anterior (un 78% de todos los participantes en el ensayo). En este subgrupo de pacientes, los investigadores registraron:
· Una reducción significativa del 19% en los episodios de enfermedades cardiovasculares totales (p<0,004, punto final secundario), correspondiente a una tasa de reducción absoluta del riesgo del 2%, o el equivalente de tener que tratar a 50 pacientes durante 5 años para evitar uno o varios episodios de CVD en un paciente;
· Una reducción significativa del 25% en los episodios coronarios (p=0,014, punto final prario) en un análisis posterior de grupo subordinado.
Se han producido más muertes coronarias y menos muertes vasculares de otro tipo en el grupo tratado con fenofibrato, pero ninguno de estos dos valores se considera significativo estadísticamente (ambos p>0,2). También se advierte un aumento no significativo de la mortalidad total que no se relacionó con ninguna causa concreta y que cabe en las probabilidades estadísticas.
En la población total del estudio FIELD, los investigadores indicaron un efecto favorable del tratamiento con fenofibrato sobre la progresión de la albuminuria (indicador temprano de enfermedad renal), tal como se había registrado anteriormente en el ensayo DAIS. Otro descubriento tante es el efecto significativo y favorable del fenofibrato sobre la necesidad de uno o varios tratamientos láser para la retinopatía.
- La progresión a la albuminuria se ha visto significativamente reducida el fenofibrato, y 466 pacientes tratados con fenofibrato (10%) pasaron de la normo a la microalbuminuria o de la micro a la macroalbuminuria, en comparación con los 539 pacientes (11%) tratados con placebo. En los pacientes tratados con fenofibrato también se registra una regresión más frecuente de la albuminuria (p = 0,002 para todas las ramas); además, el número de pacientes que necesitaron diálisis durante el estudio fue de 21 en aquellos casos tratados con placebo y de 16 en aquellos casos tratados con fenofibrato.
- Un número significativamente menor de pacientes tratados con fenofibrato ha necesitado uno o varios tratamientos láser para la retina (n = 178, 3,6%) en relación con los tratados con placebo (n = 253, 5,2%), lo cual representa una reducción del 30% (p = 0,0003).
En conjunto, estos resultados sugieren un efecto beneficioso del fenofibrato sobre la microvasculatura que no puede explicarse los cambios en HbA1c o medicamentos concomitantes, o la moderada reducción de la presión sanguínea en el grupo tratado con fenofibrato. Es la prera vez que un hipolipemiante ha demostrado reducir el riesgo de episodios macrovasculares y microvasculares en un ensayo clínico a gran escala con pacientes con diabetes de tipo 2.
A los médicos que participaron en el estudio también se les permitió agregar, a discreción propia, otros medicamentos utilizados habitualmente para los pacientes diabéticos, incluyendo agentes reductores de lípidos (como estatinas), antihipertensivos y antitrombóticos. Al finalizar el estudio, el doble de pacientes tratados con placebo tomaba estatinas en comparación con el grupo tratado con fenofibrato (32% frente al 16%, p<0,0001).
El uso significativamente más frecuente de estatinas entre los pacientes tratados con un placebo en FIELD puede haber camuflado una ventaja mayor del tratamiento con un fibrato. Tras el ajuste para nuevos agentes reductores de lípidos, en un análisis regresivo Cox dependiente del tiempo, el fenofibrato redujo el riesgo de episodios de enfermedades coronarias del corazón en un 19% (p = 0,01) y los episodios totales de enfermedad cardiovascular en un 15% (p = 0,004).
“Los pacientes con diabetes tipo 2 han estado bien representados en otros ensayos tantes de tratamientos reductores de lípidos para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares, pero lo más interesante del ensayo FIELD es que demuestra que el tratamiento con fenofibrato puede evitar complicaciones macro y microvasculares en personas en las preras fases de diabetes tipo 2 con o sin dislipidemia”, concluye el profesor Keech.
Estudio FIELD: tolerancia
El fenofibrato ha sido generalmente bien tolerado independientemente de terapias concomitantes. Un número silar de pacientes de los grupos tratados con placebo y con fenofibrato dejó el tratamiento. Veinticuatro pacientes (0,5%) tratados con placebo y 38 (0,8%) tratados con fenofibrato presentaron posibles reacciones adversas serias. Un paciente tratado con placebo y tres tratados con fenofibrato han tenido rabdomiolisis, que se resolvió totalmente en ambos casos. Más pacientes tratados con fenofibrato que los tratados con placebo experentaron pancreatitis (0,8% frente al 0,5%), pero los números fueron bajos. También se advierteron pequeños aumentos de embolismo pulmonar (1,0% frente al 0,7%) y trombosis venosa profunda (1,4% frente al 1,0%) asociados con el fenofibrato.
Comentando las plicaciones del ensayo FIELD, los investigadores del estudio, en la publicación de los resultados en The Lancet, sugieren que “FIELD prociona una información que ayudara a los médicos en el uso futuro del fenofibrato en pacientes con diabetes tipo 2”. Además, “los resultados probablemente tendran una tancia especial para pacientes sin enfermedad cardiovascular anterior y en entornos en los que se considera tante tanto la prevención de episodios macrovasculares no mortales, como las complicaciones microvasculares”.
