Los retos actuales en depresión y trastorno bipolar han sido el eje central de la Jornada Lundbeck de Trastornos Afectivos, festejada en Barcelona el jueves pasado. Coordinada por el Profesor Eduard Vieta, Jefe de Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital Clínic de Barcelona y del grupo Trastornos Bipolares del IDIBAPS, y Director Científico del CIBERSAM, la Jornada se enmarca en el XVIII Simposio sobre Trastornos Bipolares, también dirigido por él.
Para el Dr. Guillermo Lahera Forteza, Psiquiatra, Profesor de Psiquiatría y Psicología Médica en la Universidad de Alcalá e investigador en el CIBERSAM, participante, junto a otros profesionales en el citado encuentro, entre los principales retos en depresión se encuentra la necesidad de “conseguir mayores tasas de respuesta y remisión. Todavía las cifras son insuficientes y sigue habiendo pacientes refractarios, es decir, que no responden a sucesivos intentos de tratamiento. En segundo lugar, alcanzar una plena recuperación funcional, no sólo la desaparición de los síntomas. A veces el paciente nos cuenta que algo cambió con el episodio depresivo, y que no se siente como era antes. Y, por último, la eliminación del estigma de la depresión, la “etiqueta” que la socie¬dad vincula a la enfermedad y que es profundamente devaluadora y degra¬dante. Lamentablemente, sigue existiendo”.
Por su parte, los desafíos en trastorno bipolar actuales pasan por “descubrir nuevas herramientas terapéuticas (farmacológicas, psicoterapéuticas y de cualquier otra índole) y aprovechar mejor las disponibles, poniéndolas al servicio de nuestros pacientes e involucrando a su entorno de la forma más adecuada. Personalizar el diagnóstico y el tratamiento hasta hacer un traje a medida de cada paciente”, según ha puesto de manifiesto el Prof. Vieta
Cognición en depresión y trastorno bipolar: impacto sobre la funcionalidad
La depresión es una enfermedad mental complicada, multidimensional y heterogénea compuesta por síntomas afectivos (tristeza, ansiedad, irritabilidad, bajo estado de ánimo, desesperanza…), cognitivos (dificultades de atención y concentración, de memoria, de toma de decisiones y planificación, etc.) y somáticos (fatiga, cambios en el apetito y peso, alteraciones del sueño, dolor de cabeza, problemas estomacales…). Su principal y más grave complicación es el suicidio.
“El paciente con depresión se siente despro¬porcionadamente triste, decaído, sin fuerzas ni ganas de realizar actividades, inseguro y con frecuentes pensamientos negativos sobre sí mismo, el pasado y el futuro. Se siente atrapado en la desesperanza y con una escasa consideración de sí mismo, con intensos sentimientos de culpa e inutilidad. Puede considerar que es una carga para los demás, alguien sin remedio ni opciones para avanzar o mejorar. Pero además experimenta con per¬plejidad que su mente no funciona con la agilidad y precisión previas, nota bloqueos, despistes, dificultad para tomar decisiones o planificar tareas”, ha explicado el Dr. Lahera Forteza. Y es que más del 70% de los pacientes que responde al tratamiento sigue presentando síntomas cognitivos, siendo uno de los síntomas residuales más prevalentes.
Entre los síntomas cognitivos más comunes en la depresión están las dificultades de atención y concentración, de memoria, de toma de decisiones y planificación, etc. Según el Dr. Lahera, “estos síntomas tienen una gran repercusión, por ejemplo, en el rendimiento laboral y en el funcionamiento del día a día. Afortunadamente, la mayoría desaparecen al remitir la depresión, pero a veces pueden persistir en forma de síntomas residuales. La erradicación de estos síntomas cognitivos residuales es clave para alcanzar la recuperación, que se logra cuando la vida del paciente en conjunto es como era antes de la depresión, sin la existencia de síntomas residuales ni dificultades para llevar a cabo las actividades diarias”.
La cognición es también un aspecto clave en el trastorno bipolar. ¿Por qué? “Porque se halla directamente relacionada con la funcionalidad. Es decir, más que la clínica tradicional de los trastornos afectivos (por ejemplo, la gravedad de una fase depresiva), lo que marca en mayor medida el pronóstico psicosocial a largo plazo es el rendimiento cognitivo, que incluye funciones básicas como la atención, la memoria, o las funciones ejecutivas (planificación, priorización, anticipación, etc.). Lo que nuestros pacientes y sus familias desean no es solamente o meramente mejorar su estado de ánimo, sino, en último término, regresar a su vida anterior y poder trabajar, estudiar, formar una familia, etc.”, ha explicado el Profesor Eduard Vieta.
Hacia una psiquiatría personalizada y de precisión
Para el Prof. Vieta, “la medicina en general avanza hacia la personalización de las decisiones y de los tratamientos. Esto no sólo afecta a las decisiones técnicas, sino también a los aspectos humanísticos y al empoderamiento de los pacientes. Aunque en salud mental no es tan sencillo identificar biomarcadores o polimorfismos genéticos que permitan elegir con mayor precisión un abordaje terapéutico u otro, la investigación se dirige hacia ese objetivo y se están produciendo avances tangibles en esa dirección”.
En psiquiatría todavía se realizan diagnósticos subjetivos, no del todo fiables, y se prescribe a base de ensayo-error, de modo que el fármaco que le va bien a un paciente no funciona en otro, y no hay manera de predecirlo antes de probarlo. El DSM-5 será la última versión de la clasificación de los trastornos mentales que no incluya biomarcadores. La psiquiatría de precisión ha llegado para quedarse, aunque todavía esté en su fase inicial, según pone de manifiesto el Prof. Vieta en un editorial publicado en la Revista de Psiquiatría y Salud Mental, en 2015.
De esta manera, cada uno tendrá su sastre y su traje a medida. En su inicio, se hablará de “estratificación” de la psiquiatría, es decir, de una psiquiatría que, sin alcanzar la ultradefinición individual, sí permita, al menos, definir subgrupos dentro de las categorías diagnósticas, y hablar de dimensiones sintomáticas subyacentes a los grandes síndromes. Ha ocurrido en oncología, está ocurriendo en neurología y va a ocurrir en el ámbito de las enfermedades mentales. “Un ejemplo reciente de esta estratificación se encuentra en la vortioxetina, una molécula dirigida a tratar los síntomas cognitivos de la depresión, además de los afectivos”, ha afirmado el Profesor Vieta.
Actualmente, es cierto que la sensibilidad y especificidad de los biomarcadores disponibles (genéticos, bioquímicos, electrofisiológicos, de imagen o simplemente clínicos) es insuficiente. Pero el camino se va estrechando. Como ha asegurado el Dr. Lahera, “el abordaje de la depresión debe encararse con esperanza, porque cada vez sabemos más de los mecanismos cerebrales subya¬centes, contamos con tratamientos seguros y eficaces, y nuevas líneas de investigación científica en desarrollo”.
