Los pacientes con patología dual –padecen un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno mental- presentan un mayor uso de servicios sanitarios, mayor gravedad del cuadro, mayor discapacidad funcional y peor curso evolutivo, así como más tasas de desempleo y marginación[iii], que las que tienen un único diagnóstico de drogodependencias o de otro trastorno psiquiátrico, tal y como se ha puesto de manifiesto hoy en el simposio organizado por Lundbeck en el marco de las 20 Jornadas Nacionales de Patología Dual que se está celebrando en Madrid.
Los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad son los asociados con mayor frecuencia a los relacionados con el consumo de sustancias. En los distintos estudios la prevalencia de esta asociación oscila entre el 12 y el 80%. La depresión constituye la comorbilidad más común en patología duali. Se calcula que la prevalencia de aparición de forma conjunta de ambos trastornos varía entre el 8,6 y el 25%. Los pacientes con depresión tienen el doble de posibilidades de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias, y viceversa. Además, el trastorno depresivo mayor comórbido con un trastorno por consumo de sustancias es más frecuente en mujeres que en hombresii.
Como explica el Doctor Fernando Mora, Jefe de Sección de Psiquiatría en el Hospital Universitario Infanta Leonor, “el trastorno por uso de sustancias y la depresión comparten factores de riesgo que van desde una vulnerabilidad genética común hasta situaciones vitales desfavorables que pueden desencadenar ambos trastornos. Además, el uso de ciertas sustancias de abuso puede generar alteraciones a nivel neurobiológico responsables de la aparición de un trastorno depresivo. Por último, es ampliamente aceptada la denominada “teoría de la automedicación”, según la cual, el consumo de ciertas drogas, podría llevarse a cabo para aliviar los síntomas depresivos”.
Por tanto, la detección de un trastorno depresivo comórbido con un trastorno por consumo de sustancias es fundamental debido a las implicaciones clínicas y pronósticas que tiene. Sin embargo, sigue siendo un importante reto diagnóstico.
Según la Profesora Paz García-Portilla, catedrática de Psiquiatría de la Universidad de Oviedo e investigadora del CIBERSAM y del Instituto de Neurociencias del Principado de Asturias, “a pesar de su elevada prevalencia existe un infradiagnóstico, al que contribuyen varios factores tales como la falta de reconocimiento de los síntomas por parte de los pacientes, el estigma social, e incluso, especialmente en el caso del alcohol, la “normalización” social de su consumo en dosis superiores a las recomendadas por la OMS. Por otro lado, la fragmentación del sistema, con redes asistenciales separadas para la atención a los trastornos por uso de sustancias y al resto de los trastornos mentales en algunas comunidades, es uno de los principales obstáculos para la detección de estos problemas, sin olvidar los factores dependientes de la propia comorbilidad”.
La presencia de las dos comorbilidades hace que el curso de ambas sea desfavorable, con una peor respuesta al tratamiento y un peor pronóstico. Para el Dr. Mora, “en el caso de la depresión esto tiene que ver, entre otras cosas, con las dificultades para el diagnóstico al solaparse algunos síntomas, con la capacidad de inducir o empeorar los síntomas que tienen algunas sustancias, con el aumento de las enfermedades somáticas concomitantes o con los problemas de cumplimiento del tratamiento que puede suponer la presencia de ambos trastornos a la vez. Sin ninguna duda la presencia de un trastorno por uso de sustancias comórbido con una depresión, empeora el curso de ambas patologías”.
Esta situación reviste, también, un mayor grado de complejidad a la hora de prescribir el tratamiento, pues se deben tener en cuenta ambos diagnósticos. El consumo de sustancias no debe ser una limitación para el tratamiento del trastorno depresivo, y viceversa, debe tratarse la adicción aunque un paciente se halle en un episodio depresivoii.
Depresión + alcohol, cannabis, cocaína y opiáceos
El 40% de las personas con depresión presenta un uso problemático del alcohol, lo que empeora la sintomatología, el pronóstico de su enfermedad y dificulta la recuperación. Diversos estudios han demostrado que el tratamiento de los trastornos por consumo de alcohol produce una reducción de los síntomas de depresión, lo que sugiere que el tratamiento de la depresión debe incluir la evaluación y el tratamiento de los trastornos por consumo de alcohol. El tratamiento requiere un enfoque integrado de ambas patologías. Si no se trata la depresión, no se tendrá éxito en el abordaje del consumo problemático del alcohol.
El trastorno por dependencia de cannabis se relaciona de forma relevante con los trastornos depresivos. De hecho, se trata, por un lado, de la sustancia más utilizada por los pacientes con depresión y, por el otro, entre los pacientes con un trastorno por consumo de cannabis, los trastornos más prevalentes son los trastornos del humor (el trastorno depresivo ocupa el primer lugar). La prevalencia de depresión en consumidores de cocaína oscila entre el 17 y el 50%, y es muy superior a la prevalencia en la población normal. La depresión asociada al consumo de cocaína suele ser más una depresión inducida por su consumo que independiente de este.
Los pacientes con trastorno por consumo de opiáceos que consultan para tratamiento presentan una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, que se estima en un 47-93%. Los diagnósticos más frecuentes son los trastornos depresivos, seguidos de los de ansiedad y los trastornos de personalidad límite y antisocialvi. Dado que diversos estudios epidemiológicos sitúan la prevalencia de la depresión en estos pacientes alrededor del 50%, debería prestarse una especial atención a la presencia de síntomas de índole depresiva. Además, se ha observado que la existencia de síntomas depresivos puede interferir y dificultar el mantenimiento del periodo de abstinencia en pacientes con adicción a opiáceos tras un proceso de desintoxicación.
El abordaje de la depresión y patología dual así como el manejo de otros casos son abordados en profundidad en el documento de Consenso multidisciplinar “Abordaje compartido de la depresión”, que ha contado con la colaboración de diversas sociedades científicas especializadas en psiquiatría y medicina general, y Lundbeck, y será presentado en los próximos meses.
Hacia un modelo integrador
El tratamiento de la depresión dual debe plantearse desde un modelo integrador, teniendo en cuenta ambos trastornos y tratándolos de forma conjunta y simultánea y, además a largo plazo[vii]. Para ello, debe utilizarse tratamiento antidepresivo junto con un tratamiento farmacológico específico para el trastorno por consumo de sustancias y, por último, debe contemplarse tanto un abordaje farmacológico como psicoterapéutico.
Para mejorar su correcto diagnóstico y abordaje, “la formación es un elemento clave, tanto a nivel de la población general –a la que hay que concienciar sobre los efectos perjudiciales del uso de sustancias, de lo que es una depresión y lo que puede significar en su día a día, además de guiarles sobre qué hacer y a dónde acudir- como de los profesionales de la salud, quienes requieren formación específica en la elevada prevalencia de la comorbilidad y los elementos clave para identificarla y manejarla, con el fin de disminuir el infradiagnósitco”, afirma la Prof.ª García-Portilla,
Es, por tanto, una necesidad de primer orden que Atención Primaria, los dispositivos de salud mental y los de la red específica de drogas, junto con el nivel hospitalario, trabajen de forma coordinada e integral para dar una mejor respuesta a los pacientes con patología dual mientras no se disponga de un sistema integrado que incorpore a los profesionales de los dispositivos específicos de drogodependencias dentro del Sistema Nacional de Salud.
