Durante el primer Foro Anual de Co-infección VHC/VIH, organizado por Gilead, el Dr. Juan Antonio Pineda, del Hospital Universitario de Valme en Sevilla y presidente de GEHEP (Grupo de Estudio de Hepatitis Víricas) ha comentado que los nuevos fármacos para la Hepatitis C han modificado el manejo de la coinfección por VIH y VHC ‘al permitir curar la Hepatitis C en la mayor parte de los pacientes, cualquiera que sea el genotipo viral que tengan, con tratamientos mucho más cortos, de hasta 12 semanas de duración, con efectos adversos mínimos, y con menos problemas de interacciones medicamentosa’.
El doctor ha sido uno de los coordinadores de este foro. Junto con el Dr. Juan Berenguer, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón en Madrid y presidente de GeSIDA (Grupo de estudio del SIDA-SEIMC), ha estructurado la reunión en tres mesas de debate: la epidemiología e historia natural de la hepatitis C, las estrategias de su tratamiento y los retos en el tratamiento de la patología.
Epidemiología e historia natural de la hepatitis C
Algunas estimaciones indican que en España un 30% de los pacientes infectados por VIH también lo está por VHC, debido a que ambos virus comparten mecanismos de transmisión. En España, la principal vía de transmisión del VHC en infectados por el VIH ha sido el consumo de drogas por vía parenteral (CDVP), aunque actualmente, la mayoría de las nuevas infecciones ocurren en varones con prácticas homosexuales de riesgo.
La terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA) contra el VIH ha conseguido disminuir la cantidad de virus en la sangre (carga viral), aumentar el recuento de linfocitos CD, y de esta manera prolongar la vida y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, la infección por VHC en estos pacientes es una causa importante de morbilidad y mortalidad por cualquier causa. Esta reunión ha centrado su foco de atención en la necesidad de tratar a estos pacientes, ya que estar coinfectado por ambos virus hace que la fibrosis hepática progrese más rápido, siendo mayor el riesgo de evolución a cirrosis y de descompensación hepática. Un paciente coinfectado tiene un grado de fibrosis similar al de un individuo monoinfectado casi 10 años mayor3. Esto hace que tengan 9 veces más riesgo de muerte por enfermedad hepática que los pacientes monoinfectados por VHC.
Estrategias de tratamiento de la hepatitis C
En los pacientes coinfectados alcanzar la curación de la Hepatitis C reduce significativamente el riesgo de descompensación hepática, hepatocarcinoma, trasplante hepático y muerte, incluso en los pacientes con enfermedad muy avanzada. Además, disminuye el riesgo de progresión de la infección por VIH y las muertes de causa no hepática.
No obstante, hasta hace 4 años, con los fármacos disponibles, el interferón pegilado y la ribavirina, los pacientes portadores del VIH con hepatitis C crónica lograban la erradicación del virus en menos del 40% de los pacientes con un muy elevado porcentaje de efectos adversos. La llegada de los primeros antivirales directos supuso un cambio importante en este escenario, pues permitía curar al 64% de los pacientes coinfectados por VIH y VHC con genotipo 1 en condiciones reales de uso, pero aún con efectos adversos importantes, que obligaban a suspender esta medicación en 10% de los tratados y requiriéndose 48 semanas de terapia. Sin embargo, son los fármacos antivirales directos de más reciente aparición los que han modificado el tratamiento de la coinfección por VHC-VIH, al permitir curar la Hepatitis C en la mayor parte de los pacientes, cualquiera que sea el genotipo viral que tengan, con tratamientos mucho más cortos, de hasta 12 semanas de duración, con efectos adversos mínimos, y con menos problemas de interacciones medicamentosas.
Según la cohorte Eurosida, aproximadamente el 74,3% de los pacientes coinfectados no han recibido tratamiento para la hepatitis C y de los que lo recibieron, 1/3 no completaron el tratamiento, reflejando la dificultad de tratamiento de estos pacientes antes de la aparición de las nuevas terapias contra el VHC.
Con Sovaldi® (sofosbuvir) el paciente coinfectado tiene las mismas oportunidades de curación que el monoinfectado y sin interacciones clínicamente significativas con la mayoría de los antirretrovirales contra el VIH que limiten su utilización. Para los pacientes que no toleran el interferón, Sovaldi® es el fármaco que puede combinarse con cualquiera de los otros fármacos aprobados en este momento para el tratamiento de la hepatitis C.
Retos en el tratamiento de la hepatitis C
Mientras que la prevalencia en España de la hepatitis C se estima entorno al 1,5%, en la población reclusa la prevalencia es del 22,7%. El perfil del paciente con hepatitis C en el medio penitenciario es mayoritariamente varón (91,6%), de edad media menor de 40 años (66,7%), de origen español (60,5%), con historia de abuso de drogas por vía intravenosa (23,2%), en prisión <5 años (71,2%) y co-infectado con VIH(40,5%).
La principal causa de discontinuación del tratamiento es la excarcelación. Por lo tanto, el acortamiento del tiempo de tratamiento de 24-48 semanas a tan sólo 12 semanas, permitiría mejorar este parámetro.
Por último, se debatió la necesidad de eliminar el VHC en aquellas personas con alto riesgo de transmisión con el objetivo de reducir la incidencia de nuevas infecciones, sería el caso de los CDVP y HSH.
