La técnica se realizó en HM Universitario Sanchinarro (HMS) prera vez en España gracias al trabajo integrado de sus servicios de Cirugía General y digestiva, Cuidados Intensivos, Anestesia y Oncología
REALIZADA UNA RESECCIÓN HEPÁTICA EXTENDIDA EN DOS TIEMPOS TRAS LA BIPARTICIÓN DEL HÍGADO IN SITU EN UNA PACIENTE CON METÁSTASIS MASIVA, SEGUIDA DE LA IMPLANTACIÓN DE UN SOPORTE DE HÍGADO ARTIFICIAL
• El procediento técnico, inédito en nuestro país y con escasa experiencia mundial, representa una nueva estrategia para obtener una mayor radicalidad sin incrementar el riesgo en la cirugía extrema de las metástasis hepáticas
• Técnicamente, se aprovechó la experiencia acumulada del grupo quirúrgico de HMS en la cirugía del trasplante hepático de donante vivo
• La utilización en el postoperatorio inmediato de un sistema de sote de hígado artificial para mantener la funcionalidad del órgano es común en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica agudizada en tránsito para un posterior trasplante
• El uso de estos sotes para la mejora funcional del hígado remanente tras resecciones hepáticas masivas es muy poco frecuente
• La intervención logró respuesta patológica completa en un hígado con una afectación metastásica superior al 40% del volumen hepático total; circunstancia excepcional, dada la magnitud de tejido tumoral existente
• El resultado de la intervención manifiesta que en la actualidad el uso de fármacos oncológicos en el tratamiento del cáncer debe de ir dirigido a diferentes biomarcadores, evitando la uniformidad en los regímenes terapéuticos que no siempre son eficaces
• La elección del tratamiento que ofreció un resultado ópto se efectuó según los estudios realizados en el Laboratorio de Dianas Terapéuticas de HM Hospitales
Madrid, 27 de septiembre de 2011. HM Universitario Sanchinarro (HMS) realizó recientemente una resección hepática extendida, tras la realización de una bipartición del hígado in situ, a la que siguió la plantación de un sistema de sote de hígado artificial. Un complejo abordaje que se llevó a cabo, ” prera vez en España”, y gracias a la “moderna e integrada forma de trabajar entre los servicios de Cirugía General y Digestiva, Anestesia, Cuidados Intensivos y Oncología de nuestro hospital, con la aplicación de las técnicas quirúrgicas, tratamientos médicos y sotes terapéuticos más avanzados que existen en la actualidad”.
Así lo aseguraron el Dr. Emilio Vicente y la Dra. Yolanda Quijano, director y codirector, respectivamente, del Servicio de Cirugía General y Digestiva de HMS, durante la rueda de prensa celebrada esta tarde en el citado centro para explicar los detalles, desarrollo y resultados de la intervención, desgranar las ventajas y objetivos de las diferentes etapas del procediento y analizar la tancia del abordaje individualizado de cada caso en los pacientes oncológicos.
Nueva estrategia en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas
La resección hepática extendida tras la realización una bipartición del hígado in situ “representa una nueva estrategia para obtener una mayor radicalidad en el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas, aprovechando la experiencia acumulada del grupo quirúrgico de HMS en la cirugía del trasplante hepático de donante vivo”, señaló el Dr. Vicente.
Para ello, se llevaron a cabo dos procedientos quirúrgicos en diferentes tiempos, realizándose en el prero de ellos la bipartición completa hepática, en la que se dividió totalmente el hígado, dejando un lado el lóbulo derecho junto con el segmento IV afecto de múltiples metástasis hepáticas con sus correspondientes pedículos vasculobiliares, y el otro lado los segmentos I, II y III hepáticos libres de enfermedad tumoral. “Esta zona del hígado, que igualmente mantuvo sus correspondientes pedículos vasculobiliares añadió el experto, corresponde al hígado remanente que se va a mantener”. En el mismo acto quirúrgico se ligó la vena ta derecha en un intento de producir una hipertrofia compensadora del citado hígado remanente.
En el segundo procediento quirúrgico se seccionaron los pedículos vasculobiliares previamente disecados y se efectuó la resección de la zona hepática afecta la enfermedad metastásica. En el periodo de tiempo transcurrido entre los dos procedientos que duró 20 días, se efectuaron dos estudios de volumetría hepática para conocer el incremento en el tamaño del hígado remanente. En este sentido, el Dr. Vicente indicó que el segundo procediento se efectuó una vez alcanzado el tamaño que se consideraba adecuado para la resección hepática (incremento de un 20% de su volumen con una relación del volumen del hígado con respecto al peso total de la paciente de un 0,8%).
Ventajas de la técnica
Para los expertos, las ventajas de esta técnica realizada los doctores Durán, Marcello, Díaz, Fabra y Puga, del mismo servicio que el Dr. Vicente y la Dra. Quijano; y los doctores Román, Corbacho, Carbajo, Álvarez y Rodríguez, del Servicio de Anestesia, son evidentes: “Permite incrementar la radicalidad de la cirugía en este tipo de proceso mestastásico, rescatando a pacientes para la cirugía que de otra forma se podrían considerar irresecables; todo en un intento de de dejarles libre de enfermedad tumoral y en consecuencia de incrementar la supervivencia”, aseguraron.
Asismo, “la realización de este procediento en dos tiempos miniza el riesgo quirúrgico con respecto a la técnica convencional. En el prero de ellos, que efectúa la partición del hígado pero sin resección, se facilita una mejor y más rápida evolución postoperatoria debido a que en esta fase no se efectúa resección de la zona afecta del hígado, sólo la disección y transección del parénqua. En el segundo procediento la técnica se splifica gracias a que ya se ha efectuado toda la disección en el prero”, continuaron el Dr. Vicente y la Dra. Quijano.
Por últo, la recuperación del paciente suele ser más rápida que con la técnica convencional y permite que éste pueda iniciar el tratamiento quioterápico postoperatorio de una forma más precoz.
Implantación de un sistema de sote de hígado artificial
Pero esta intervención tuvo otro elemento extraordinario adicional, ya que a pesar de la marcada hipertrofia compensadora que se había producido en el hígado remanente tras la embolización de la vena ta efectuada, en el postoperatorio apareció un cuadro de insuficiencia hepática moderada/severa, muy posiblemente facilitado el daño del propio parénqua ocasionado el prolongado tratamiento quioterápico efectuado, que obligó a plantar en el paciente un sistema de sote de hígado artificial.
Ante la presencia de este cuadro de insuficiencia hepática postoperatoria, que suele estar asociada a una elevada mortalidad, existen pocas opciones terapéuticas eficaces. No estando indicado el trasplante hepático las características del proceso tumoral, se planteó la realización de un sote hepático artificial, recordaron los responsables del Servicio de Cirugía General y Digestiva de HMS.
“Ante el fracaso hepático agudo el trasplante hepático es el único tratamiento definitivo y el único que mejora la supervivencia la mortalidad, si no se realiza este procediento es muy elevada mortalidad, en torno al 8085 ciento”, señala su parte el Dr. Ángel Luis Córdoba, coordinador del Servicio de Medicina Intensiva de HMS, apuntando no obstante que en el caso de la paciente intervenida “la naturaleza tumoral del cuadro descartaba la posibilidad del trasplante y el tamaño del remanente hepático presuponía capacidad potencial para suficiente función hepática en el futuro.
Se evaluaron ello para esta intervención diversas técnicas de depuración, tales como la hemodiálisis, las técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), la plasmaféresis y, finalmente, el MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System), un sistema de asistencia extracorpórea que sustituye la función de detoxificación del órgano hasta la recuperación de la función del hígado nativo o el trasplante.
Funcionamiento del MARS
El MARS “utiliza una diálisis de albúmina que elina los metabolitos adheridos a la misma (liposolubles), ampliando el rango de depuración de las técnicas anteriores; acopla esta diálisis de albúmina con un tratamiento de hemodiafiltración y elina así sustancias hidrosolubles y liposolubles; permite reutilizar la albúmina para uso continuo, lo que hace el sistema factible económicamente; es bien tolerado el paciente; no requiere desplazamiento de éste; es sencillo para el personal familiarizado con TCRR y tiene una elevada seguridad y menos efectos secundarios”, detalló el intensivista.
El hígado artificial o diálisis hepática es un tratamiento de desintoxicación para las pacientes que sufren una grave alteración en el funcionamiento del hígado, completó su parte el Dr. Vicente. Se trata de un abordaje parecido a la hemodiálisis y se basa en los mismos principios. Un punto crítico del síndrome clínico de insuficiencia hepática es la acumulación de toxinas que el hígado enfermo no puede lpiar.
Con base en esta hipótesis, el retiro de sustancias lipofílicas relacionadas con la albúmina, como la bilirrubina, ácidos biliares, metabolitos de aminoácidos aromáticos, ácidos grasos de cadena media y citocinas, es beneficioso para el curso clínico del paciente afecto de esta complicación. Esto se lleva a cabo mediante la utilización de sistemas de absorción y filtrado artificial, lo que produce una mejoría hemodinámica del paciente y un aumento del flujo sanguíneo hepático y renal, continuó el experto.
En concreto, añadió, el MARS consiste en dos circuitos de diálisis separados: el prero consiste en albúmina de suero humano, está en contacto con la sangre del paciente medio de una membrana semipermeable y tiene dos filtros especiales para lpiar la albúmina después de que ha absorbió las toxinas de la sangre del paciente; el segundo es una máquina de hemodiálisis que se emplea para lpiar la albúmina del prer circuito antes de que vuelva a circular a la membrana semipermeable en contacto con la sangre del paciente.
Objetivo del procediento
“El sistema MARS puede retirar una buena parte de las toxinas, como amonio, ácidos biliares, bilirrubina, cobre, hierro y fenoles”, explicaron los doctores Vicente y Quijano, indicando que “el objetivo del sote fue mantener la función hepática de forma temal hasta conseguir una normalización de la misma a través del propio hígado de la enferma, situación que se produjo tres semanas después de la plantación del sistema”.
En este sentido, el D. Córdoba destacó entre los efectos clínicos que se consiguen con este sistema “una recuperación de la función renal y una mejora hemodinámica, una reducción de la presión intracraneal y de los niveles de metabolitos tóxicos, una corrección de la encefalopatía y una mejora de los marcadores de síntesis hepática y de la supervivencia en ciertas etiologías”.
El sistema de sote de hígado artificial se utiliza especialmente en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica agudizada como puente a la realización de un trasplante ortotópico hepático. En España se planta anualmente en unos 250 pacientes, todos ellos en hospitales públicos. Sin embargo, “la utilización para situaciones de insuficiencia postoperatoria tras resección hepática es inferior al 10% de la casuística previamente citada, lo que este caso, realizado, además del Dr. Córdoba, los doctores Martínez, Morato y Grando, también de la Unidad de Cuidados Intensivos de HMS, representa la prera utilización de este sistema en un hospital privado”, afirma el Dr. Vicente.
Tratamiento oncológico individualizado
“Aproxadamente un 5060% de los pacientes afectos de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal tienen respuesta clínica, radiológica y metabólica parcial tras efectuar un tratamiento quioterápico, sólo un 20% de ellos tienen respuesta completa en los aspectos citados”, dicen los expertos, precisando que “un número tante de estos pacientes no se intervienen quirúrgicamente y, en consecuencia, es posible conocer si existe una respuesta patológica completa, que aparece sólo en un 4% de los pacientes, y fundamentalmente en enfermos con pocas lesiones y de pequeño tamaño”.
En el caso concreto de la paciente intervenida, a su enfermedad metastásica bilobar masiva con un volumen de enfermedad tumoral hepática superior al 40% se le aplicó un tratamiento quioterápico individualizado, adaptado a las características moleculares del tumor.
La excelente coordinación de todos los grupos de profesionales que forman parten de la Unidad de Tumores Digestivos del Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC) es lo que permite alcanzar con el éxito e intervenciones de esta magnitud y complejidad”, afirmó su parte el coordinador de esta unidad, el Dr. Antonio Cubillo.
“El equipo de Oncología dirigido, el Dr. Manuel Hidalgo, y la Unidad de Tumores Digestivos continuó pone a disposición de cada uno de los pacientes del centro las últas tecnologías existentes en análisis molecular de la biología tumoral, lo que, añadido a una filosofía de tratamiento basada en cada caso de forma individual, permite desarrollar una actividad clínica al máxo nivel según las necesidades de la situación particular de cada paciente”.
Una vez concluido el tratamiento quioterápico, efectuado los citados doctores Hidalgo y Cubillo, además de los doctores Rodríguez y Álvarez, del Servicio de Oncología del CIOCC, anexo a HMS, y tras ser intervenida quirúrgicamente, se pudo comprobar en el hígado resecado (70% del volumen total) la ausencia de enfermedad; es decir, la existencia de una respuesta patológica completa, circunstancia excepcional, dada la magnitud de tejido tumoral existente, y que “es manifestación clara de que en la actualidad el uso de fármacos oncológicos en el tratamiento del cáncer debe de ir dirigido a diferentes biomarcadores, evitando la uniformidad en los regímenes terapéuticos que no siempre son eficaces”, concluyó el Dr. Vicente.
HM Hospitales
HM Hospitales está formado diversas empresas que gestionan diferentes hospitales médicoquirúrgicos privados, entre los que se incluyen HM Universitario Madrid, HM Universitario Montepríncipe, HM Universitario Torrelodones, HM Universitario Sanchinarro, HM Nuevo Belén y el Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC); todos ellos de gran cualificación técnica y humana.
Basado en un Decálogo y en el juramento Hipocrático dirigido médicos y con el objetivo de ofrecer una medicina de calidad, los diferentes centros de HM Hospitales se han dotado con una tecnología de vanguardia y con el personal mejor cualificado y más humano.
Todos los centros de HM Hospitales funcionan de forma integrada. Para ello, existe una estructura corativa con servicios centralizados, así como diferentes herramientas informáticas de gestión integral. Esto permite una actuación complementaria y sinérgica de estructuras, servicios y equipamientos, con el máxo aprovechamiento de los recursos tecnológicos y humanos.
