Por prera vez en España se ha realizado un procediento de perfusión quioterápica regional de extremidad vascularmente aislada, con una modificación técnica de gran tancia. El paciente presentaba metástasis en tránsito de melanoma localizado en extremidad inferior no tributaria de tratamiento quirúrgico.
La intervención se llevó a cabo en HM Universitario Sanchinarro y en ella participaron varios especialistas de dicho hospital, como los Dres. Emilio Vicente, Yolanda Quijano, Sergio Olivares, Hipólito Durán, Isabel Fabra, Eduardo Díaz, Catalina Oliva y Ricardo Carusso, del Servicio de Cirugía General; los Dres. Juan Antonio M. Román, Carlos Corbacho, Zaira Lozano, Miguel Rodríguez, del Servicio de Anestesia; la Dra. Lina G. Cañamaque, del Servicio de Medicina Nuclear; el Dr. Juan F. Rodríguez, del Servicio de Oncología y los Dres. Miguel A. Villar e Itziar Urbina, de la Unidad de Perfusión; y los Dres. Luis Córdoba, Orville Baez, Virginia Grando, Begoña Morato, Jose Gallardo y Bachar Waez, del Servicio de Medicina Intensiva.
El Dr. Vicente y la Dra. Quijano, responsables del servicio de Cirugía General de HM Universitario Sanchinarro, afirman que la técnica empleada es un procediento terapéutico con un elevado nivel de complejidad. Además, “su coste resulta igualmente muy alto, no sólo los recursos técnicos empleados, sino el tante número de profesionales necesarios para el desarrollo del procediento”, declara. Los condicionantes y requisitos para el desarrollo de la técnica son, tanto, muchos.
La perfusión quioterápica de extremidades, una alternativa terapéutica
La perfusión quioterápica regional de extremidades vascularmente aisladas es un procediento terapéutico que consiste en la administración de un agente quiotera?pico en dosis elevadas en un área anatómica determinada (extremidades superiores o inferiores) afectada lesiones neoplásicas no tributarias de tratamiento quirúrgico, evitando de esta forma la toxicidad relacionada con la administración sistémica del citosta?tico.
El Dr. Vicente y la Dra. Quijano detallan que “bajo anestesia general se efectúa la disección de la arteria y vena principales de la extremidad afectada para su posterior conexión a un sistema de circulación extracorpórea oxigenado. En este caso se efectuó la canalización de arteria y vena femoral”.
Cuando se ha conectado la circulación al sistema extracorpóreo, se procede a la ligadura de los vasos colaterales y a la compresión proxal al área de perfusión mediante torniquete, practicado con un tubo de silicona colocado a la altura de la raíz de la extremidad inferior (inguinal). “De esta forma, la circulación de la extremidad queda completamente aislada de la circulación sistémica”, destacan los especialistas.
Una vez asegurado el aislamiento y alcanzada la temperatura de perfusión con la extremidad inferior cubierta con una manta térmica, se incluye el quiotera?pico en el circuito, procediendo a la recirculación del mismo durante 60 minutos. La perfusión de melfala?n (fármaco utilizado) se lleva a cabo habitualmente a dosis de 10mg/l de tejido perfundido en el caso de la extremidad inferior. Una vez completado el ciclo de perfusión, se inicia el lavado del circuito con una solución electrolítica, reconstitución de la anatomía vascular de la extremidad, liberación del torniquete y desconexión del circuito extracorpóreo.
En relación con el régen de temperatura bajo el que se practica la técnica, la perfusión a temperaturas elevadas ha demostrado mejorar la liberación del quiotera?pico en los tejidos y su captación las células neoplásicas. Se efectúan ciclos de perfusión bajo hipertermia ligera (39º40ºC), independientemente del fármaco administrado. En tanto que la temperatura de perfusión es un factor de toxicidad regional, las condiciones de temperatura alcanzadas son cuidadosamente monitorizadas durante la intervención.
Otro aspecto de máxo interés durante el procediento es el control de fugas de los quiotera?picos perfundidos más allá? del circuito de perfusión, ya que si alcanzan la circulación sistémica y provocan toxicidad sistémica, puede llegar a ser muy grave: “Para obtener un adecuado control de fugas, se inyecta en el circuito de perfusión un radiotrazador (iodo131 o Tc99) cuya fuga hacia la circulación sistémica es detectada mediante una gammaca?mara localizada a nivel pre esternal”, señalan los doctores.
“Este tipo de procediento explican el Dr. Vicente y la Dra. Quijano se presenta como una alternativa terapéutica para pacientes con metástasis en tránsito de melanoma localizado en extremidad superior o inferior, y sarcoma de partes blandas localmente avanzado no tributarios de tratamiento quirúrgico, y en los que otras opciones como la cirugía, quioterapia sistémica o la radioterapia no ofrecen resultados favorables”. “Este procediento evita, además, la tante toxicidad asociada a regímenes de quioterapia sistémica”, añaden.
La duración de este tipo de intervenciones no es excesivamente prolongada, ya que se efectúa en un periodo de tiempo aproxado de cuatro horas. “Tras la operación, el paciente tuvo una evolución postoperatoria satisfactoria y fue dado de alta a los pocos días”, declaran el Dr. Vicente y la Dra. Quijano.
Aspectos inéditos del procediento efectuado
Este procediento se efectúa en un número reducido de hospitales nacionales, tal y como destacan el Dr. Vicente y la Dra. Quijano: “La novedad incorada en HM Universitario Sanchinarro, inédita en nuestro país y, muy posiblemente, en el mundo, es la realización del mismo con un sistema cerrado con bomba centrífuga, utilizando un circuito derivado del ECMO pediátrico (asistencia de larga duración con oxigenador de membrana)”.
Las ventajas de este sistema son:
1) Acceso vascular mínamente invasivo.
2) Miniaturización del sistema, lo que favorece una menor dilución de la sangre del paciente (evitando posteriores posibles trasfusiones) y fármacos (mayor control de las dosis administradas).
3) Intercambio y manteniento de calor del miembro más rápido, continuo y eficiente, el menor contacto del circuito con la temperatura ambiente y consiguiente pérdida de calor (efecto radiador).
4) La perfusión con bomba centrífuga, si bien encarece algo el procediento, ofrece ventajas indudables: evita la sobrepresión de perfusión, no es dependiente de la gravedad, lo que favorece el drenaje de los lechos capilares disminuyendo notablemente el edema local y el lavado posterior de los fármacos perfundidos. Finalmente, el hecho de ser un sistema cerrado splifica la manipulación. Evita las emanaciones al ambiente de los fármacos en hipertermia y la exposición a los mismos en todas las fases, perfusión y lavado.
Imtancia de las unidades de perfusión en estos procedientos
La intervención se ha llevado a cabo gracias a la presencia de la Unidad de Perfusión Vascular adscrita al servicio de Cirugía General de HM Universitario Sanchinarro, liderada el Dr. Miguel A. Villar. Es la prera unidad de estas características existente en el mundo que participa en la realización de cuatro técnicas diferentes:
1) Perfusión quioterápica regional de extremidades vascularmente aisladas.
2) Quiosaturación hepática.
3) Sote extracorpóreo en cirugía extrema hepática y pancreática.
4) Quioterapia hipertérmica intraperitoneal.
Requisitos tecnológicos para efectuar la perfusión quioterápica
Para poder realizar este procediento, el hospital debe contar con servicios de Cirugía General especialmente entrenados en Cirugía Vascular, además de una Unidad de Perfusión Cardiovascular, Oncología Médica, Medicina Nuclear y servicios y unidades paralelos (UCI, Anestesiología, Dermatología, Unidades de Melanoma, etc.). Por ello, los profesionales responsables de la técnica se deben organizar en equipos multidisciplinares con un alto nivel de coordinación.
El Dr. Vicente y la Dra. Quijano apuntan que “el medio físico de realización de la técnica es un quirófano con la dotación habitual para la práctica de cirugía cardiovascular, incluido el sistema de circulación extracorpórea. También se precisa de material específico, como dispositivos de calentamiento de extremidad y gammaca?maras para detección de radioisótopos circulantes”.
