En 2010, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) aprobó los nuevos criterios diagnósticos de la diabetes gestacional, los que solo son necesarios un valor positivo de una única sobrecarga oral de glucosa entre las 24 y 28 semanas de embarazo en los siguientes niveles: 92 mg/ dl en ayunas, 180 mg/dl a la hora y 153 mg/ dl a las dos horas de la sobrecarga oral de glucosa. Pese a que estos criterios fueron aceptados numerosas sociedades científicas, entre ellas la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association), su nivel de plantación es muy baja en todo el mundo, debido a que la prevalencia aumenta hasta tres y cuatro veces, con la repercusión asistencial que ello conlleva, y a que sigue habiendo dudas sobre la repercusión en el embarazo, la madre, el feto y el beneficio que pueda retar su tratamiento, así como en que sea una medida costeefectiva.
Sin embargo, un estudio llevado a cabo un grupo de endocrinólogos del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid y miembros de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), pone de manifiesto que la utilización de los nuevos criterios de la IADPSG, frente a los clásicos (denominados de CarpenterCoustan), ‘si bien incrementa la prevalencia de diabetes gestacional del 10,6% al 35.5%, casi 3 veces y media más, lo que supone un reto claro para un sistema sanitario con recursos litados, se obtiene una mejoría sustancial en todas las variables estudiadas, reduciendo la hipertensión inducida la gestación en la madre, la prematuridad, las tasas de cesáreas y partos instrumentales, la necesidad de ingreso en cuidados intensivos neonatológicos, la macrosomía fetal y recién nacidos de bajo peso, siendo los recién nacidos con mayor vitalidad’, explica el doctor Alfonso L. CallePascual, jefe del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición del Hospital Universitario Clínico San Carlos y autor principal del trabajo, que ha sido publicado recientemente en la prestigiosa DIABETES CARE.
Asismo, la plantación de estos criterios supone un ahorro sustancial en el coste sanitario utilizando las mismas herramientas de evaluación usadas los gestores sanitarios, los GRDs (Grupos Relacionados con el Diagnóstico). Según el doctor CallePascual, ‘se reduce el coste en unos 15.000 euros cada 100 mujeres cribadas, lo que significa más de 300.000 euros de ahorro en un año en nuestra área’. De esta forma, extrapolando los resultados a la Comunidad de Madrid, este experto destaca ‘un ahorro aproxado de más de 3 millones de euros anuales y si se aplicara en toda España supondría un ahorro de más de 30 millones de euros’.
El ‘St Carlos Gestational Diabetes Study es un estudio prospectivo que ha valorado dos cohortes de mujeres con características silares y tratadas el mismo equipo de Endocrinología y de Enfermeríaeducadores, que solo difieren en los equipos diagnósticos. Según la doctora Alejandra Durán, del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición del Hospital Universitario Clínico San Carlos y también autora del trabajo, ‘se siguieron y trataron dos cohortes de mujeres: 1.750 embarazadas diagnosticas de diabetes gestacional según los criterios clásicos, entre abril de 2011 y marzo de 2012, y 1.526 embarazadas diagnosticadas según los nuevos criterios de la IADPSG, entre abril de 2012 y marzo de 2013’.
En cuanto a la trascendencia de los resultados, el doctor CallePascual explica que ‘se debe realizar screenig universal de diabetes gestacional e plantar, a pesar del aumento de la prevalencia, los nuevos criterios de diagnóstico, dado que demuestran claramente la disminución de los efectos adversos de la hiperglucemia tanto en la madre como en el recién nacidos, además de ser claramente coste efectivo’. En relación a la carga que supondría para los servicios de Endocrinología y Nutrición el aumento de la prevalencia de la diabetes gestacional, este experto hace hincapié en que ‘el nuevo escenario podría ser sotado empleando nuevas formas de atención a este proceso: la enfermera educadora, las sesiones grupales con 810 pacientes de forma sultánea para instruirlas en las modificaciones dietéticas necesarias, determinación de la glucemia capilar y los objetivos del control, la vista telemática y otras formas de consulta como alternativa a la clásica presencial cara a cara, puede significar una otunidad en este proceso’.
Mejor salud de la madre y del recién nacido
Junto al aumento de la prevalencia de la diabetes gestacional, el uso de los nuevos criterios de diagnóstico de la diabetes gestacional supone, según el estudio realizado, la disminución de un 24% de la tasa de cesáreas y la reducción de hipertensión arterial un 14% más en comparación con los criterios clásicos de diagnóstico, ‘algo fundamental, teniendo en cuenta que la hipertensión en el embarazo conduce a preeclapsia y eclampsia que es una situación grave con tante aumento de peso, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y convulsiones, y que supone un motivo tante de emergencia obstétrica severa’, explica la doctora Durán.
Respecto al recién nacido, la doctora Durán destaca ‘una reducción de la prematuridad del recién nacido (parto antes de llegar a las 37 semanas de gestación) en un 11%, una reducción del 20% de la tasa de neonatos macrosómicos o grandes para la edad gestacional (44,5 kg de peso) y una disminución del 24,5% de los ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, sin que ello suponga un aumento de recién nacidos de bajo peso, ya que éstos también disminuyeron un 6,5%’. Estos resultados son de vital tancia, dado que a mayor prematuridad hay una mayor morbortalidad inmaduración pulmonar y que ‘la patología respiratoria es la prera causa de morbortalidad en recién nacidos, aunque también presentan patología cardiovascular, neurológica, inmunológica con mayor riesgo de infecciones, etcétera’, hace hincapié esta experta.
En cuanto a la macrosomía, ésta se asocia, en palabras del doctor CallePascual, ‘a un mayor número de cesáreas, así como de hemorragias y complicaciones en el parto, mientras que en el feto se relaciona a una mayor mortalidad (8% frente al 2% en madres no diabéticas) y a traumatismos, el más frecuente la distocia de hombro, y mayores complicaciones metabólicas, como la hipoglucemia o la hipocalcemia’. Además, a largo plazo, tal y como comenta la doctora Durán, ‘la disminución tanto de recién nacidos macrosómicos como de bajo peso puede significar en el futuro una reducción de aparición de diabetes tipo 2 y obesidad en edad adulta y de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 postnatal en la madre’.
El 80% de mujeres embarazadas estudiadas de ambos grupos alcanzó los objetivos de control mediante modificaciones dietéticas y en el estilo de vida, si bien en el 20% de las que necesitaron tratamiento existió diferencias en el tipo de insulina. ‘Mientras que las pacientes diagnosticadas con los criterios clásicos necesitaron insulina en bolos, las mujeres diagnosticadas los nuevos criterios requirieron mayor tratamiento con insulina basal y con basal/bolus para alcanzar objetivos’, explica el doctor CallePascual.
Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) es una sociedad científica compuesta Endocrinólogos, Bioquímicos, Biólogos y otros especialistas que trabajan en el campo de
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