La sepsis es un cuadro clínico grave del que se registran alrededor de 50.000 casos nuevos al año en España y que origina alrededor de 1.400 fallecientos al día en todo el mundo. Este cuadro infeccioso de los pacientes críticos ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) se asocia en muchas ocasiones a un fallo renal agudo y brusco a consecuencia de esta enfermedad.
Las nuevas terapias de depuración extracorpórea constituyen una buena opción para controlar la función renal dañada además de facilitar la elinación de las moléculas causantes del deterioro de los pacientes, según han puesto de manifiesto los médicos intensivistas andaluces reunidos en el ‘11º Curso TeóricoPráctico sobre Técnicas Continuas de Sote Renal en pacientes críticos’, que se está celebrando en el Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Córdoba, con la colaboración de Fresenius Medical Care.
Este curso, altamente especializado, ha formado a lo largo de sus diez ediciones anteriores a más de 250 expertos en pacientes críticos, partiendo de la docencia en modelos anales, antes de realizarlos a los pacientes en el hospital.
‘Las técnicas de depuración extracorpóreas hasta hace poco tiempo eran privilegio de grandes hospitales con gran número de pacientes. Afortunadamente, la llegada de nuevos instrumentos y nuevas técnicas ha facilitado su expansión y, hoy es rara la Unidad de Cuidados Intensivos que no cuente con estas terapias que optizan el cuidado del paciente crítico, con seguridad y eficacia’,aclara el doctor Manuel Enrique Herrera, experto de la Unidad de Cuidados Críticos del Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya de Málaga y codirector del Curso.
Desde hace algunos años la medicina intensiva ha permitido mejorar y hacer altamente efectiva la atención del enfermo crítico, gracias a los avances científicos y tecnológicos introducidos en la monitorización y el sote del fallo orgánico. Tal y como señala el doctor Javier Maynar, jefe clínico en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Álava y codirector del Curso, ‘los pacientes críticos precisan medidas invasivas de sote vital (ventilación mecánica, control cardiovascular…), que además de las medidas necesarias para el control de la infección (antibióticos, drenajes o cirugías) deben completarse con terapias de depuración extracorpóreas dirigidas a dar sote a la función renal dañada’.
La gravedad del paciente crítico, la continua monitorización, la realización de pruebas diagnósticas y los tratamientos invasivos exigen una coordinación entre profesionales para litar los riesgos y diseñar estrategias de actuación costeeficientes. ‘Las técnicas de depuración extracorpóreas han abierto un nuevo escenario de actuación que antes estaba restringido al ámbito de los pacientes con insuficiencia renal, puntualiza el doctor Herrera. Hoy, constituyen una alternativa para pacientes sépticos con infección grave ya que mejora notablemente su situación general, se logra su estabilización y, al mismo tiempo, se elina el exceso de líquido que puede perjudicar su evolución’.
La terapia de depuración extracorpórea más comúnmente utilizada en medicina intensiva es la diálisis, pero administrada de una forma un poco más ‘agresiva’, puesto que es necesario ‘lavar’ aún más las sustancias perjudiciales e infecciosas en circulación, y con dosis de tratamiento ininterrumpidas durante 24 horas durante los días que el paciente está ingresado en cuidados intensivos.
Para el correcto funcionamiento de la terapia de depuración es necesario garantizar que los circuitos del sistema extracorpóreo estén continuamente funcionando, sin obstrucción y sin que se produzca coagulación. ‘La sangre que pasa a través de los circuitos del sistema de depuración tiende a coagularse y a formar trombos que piden su circulación el circuito y el retorno al paciente una vez depurada. Para ello, se utilizan anticoagulantes que deben ser manejados con precaución para evitar el desarrollo de una hemorragia interna’, aclara del doctor Maynar.
Los expertos consideran que una anticoagulación ópta es esencial no solo para evitar el riesgo de sangrado sino también garantizar que la dosis de tratamiento administrada sea la correcta. No obstante, la coagulación del filtro de la máquina de depuración es la causa más frecuente de interrupción de los tratamientos lo que los expertos evalúan la utilización de nuevos anticoagulantes, alternativos a la heparina, que permiten una anticoagulación local y eficaz para mantener de forma prolongada el tratamiento extracorpóreo.
En este sentido, el doctor Herrera señala que el uso del citrato cálcico como anticoagulante ha disminuido notablemente el número de hemorragias en los pacientes, a la vez que permite el uso prolongado. ‘Hoy en día el citrato es la indicación de preferencia para el uso de las técnicas de depuración extracorpórea ya que su uso permite sólo la anticoagulación de la sangre que está en el circuito extracorpóreo. Cuando la sangre se reintroduce en el paciente, ésta recupera su funcionalidad normal sin aumentar el riesgo de hemorragias internas’ afirma el experto.
El Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya de Málaga es uno de los centros pioneros en la utilización de terapias de depuración extracorpórea con citrato cálcico y su experiencia está sirviendo de referencia para perfeccionar los sistemas de depuración administrados, combinando el anticoagulante citrato con nuevas membranas que aumentan la capacidad de filtrado en pacientes sépticos.
