La atención del paciente frágil con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) va más allá de la mera consulta. Es un perfil de paciente que necesita una continuidad asistencial integrada, que cuente con el papel clave de la enfermería de enlace y que incluye la atención domiciliaria y la colaboración de todos los niveles asistenciales. Este ha sido el tema central del II Foro EPOC de Madrid de las Sociedades Científicas Compartiendo Experiencias en EPOC, que acaban de celebrar las sociedades científicas Neumomadrid, SEMAP, SEMG Madrid, SEMERGEN y SOMAMFyC, con la colaboración de Boehringer Ingelheim.
Según afirma el Dr. Germán Peces-Barba, miembro del comité organizador representante de Neumomadrid, “ya no toca decir si un paciente es de atención primaria o de especializada, sino que necesita una integración de todos los medios disponibles del sistema. Y en este punto es fundamental el papel de la enfermería de enlace, que sirve para unir y coordinar los dos niveles asistenciales para hacer posible la atención a este tipo de paciente más crítico”.
Si bien el porcentaje de pacientes frágiles en EPOC es pequeño, lo cierto es que suponen la mayor parte del gasto sanitario total de esta enfermedad, debido a la elevada tasa de ingresos hospitalarios. Así, la EPOC provoca cada año 18.000 muertes en España, consume el 2% del presupuesto de la sanidad pública española y supone un gasto que alcanza los 3.000 millones al año, que corresponde al 0,2% del PIB, según datos del estudio EPI-SCAN1. Pero los ingresos hospitalarios por exacerbaciones de la EPOC implican entre el 40% y el 70% del gasto médico total de esta patología.
Continuidad asistencial del hospital al domicilio
¿Qué ocurre cuando se produce el alta de un paciente con EPOC que había sido hospitalizado por agudización, que presenta múltiples comorbilidades y ya tiene un historial previo de agudizaciones? “Estos pacientes son considerados frágiles, y por tanto necesitan un seguimiento en el domicilio para evitar nuevas recaídas, que en ocasiones se producen incluso durante el primer mes”, explica el Dr. Felipe Villar, neumólogo del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid.
La continuidad asistencial que hace posible la enfermería especializada de enlace, que asegura la transición del paciente del hospital a su domicilio, y del domicilio al centro de salud, logra unos resultados excelentes, ya que en su primer año han conseguido bajar un 30% los reingresos de estos pacientes. “Es fundamental que la enfermera domiciliaria ya conozca al paciente desde que está hospitalizado, ya que así puede comparar la evolución”, añade el experto. Estas enfermeras acuden a casa del paciente, realizan auscultación pulmonar, les preguntan sobre los síntomas principales de la EPOC, les enseñan a hacer correctamente la inhalación, les dan consejos físicos para la rehabilitación y, si el paciente empeora, se lo comunican al médico para buscar la mejor solución.
Ante síntomas de empeoramiento o recaída de los pacientes incluidos en la UCCRA (Unidad de Cuidados Crónicos Respiratorios Ambulatorios), éstos son derivados a un hospital de día que les evita pasar por Urgencias, donde se examina al paciente, le realizan pruebas diagnósticas y tratamiento, y se determina si pueden volver a casa o tienen que ser hospitalizados de nuevo. Por su parte, el Dr. Francisco José Sáez, coordinador del grupo de trabajo de Respiratorio en SEMG Madrid, ha destacado el protocolo de Atención al Paciente Crónico que se está llevando a cabo en la Comunidad de Madrid, que apuesta por la atención domiciliaria para aumentar la calidad de vida del paciente con EPOC, en aras de que sea lo más autónomo posible, y evita las constantes visitas del paciente a Urgencias. “Los pacientes frágiles, además de la atención domiciliaria, cuentan con otros servicios dependiendo del estado en que se encuentren. Esto lo determinamos mediante la historia clínica de AP, que nos permite hacer una estratificación de la población, para establecer su nivel de riesgo y un nivel de intervención”, señala.
El Dr. Alfredo Avellaneda Fernández, presidente de SEMERGEN Madrid, refleja que, “el equipo de Atención Primaria es clave ya que conoce al paciente a lo largo de su vida y antes de llegar a la hospitalización. Una AP fuerte evita las hospitalizaciones de este tipo de enfermos frágiles, y por supuesto, también una adecuada atención domiciliaria”. En este sentido, hay pacientes que reciben llamadas telefónicas diarias por parte de la enfermera, o se fijan cuidados programados por el médico una vez al mes. Además, el médico de AP, ante un paciente agudizado o que presenta síntomas de empeoramiento, realiza teleconsultas con el neumólogo, para decidir si modifican el tratamiento o si el paciente debe ingresar en el hospital o podría realizar rehabilitación en el hospital de día.
