Hoy en día, la triple terapia es el tratamiento estándar para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Una combinación de tres fármacos que los pacientes portadores del virus deben tomar de manera indefinida. No obstante, los avances en investigación y el desarrollo de nuevo antirretrovirales permiten vislumbrar estrategias con menos de tres fármacos, con resultados de eficacia similares a los actuales.
Ésta es sólo una de las cuestiones que se han puesto sobre la mesa durante la 2ª Edición de la Reunión VIH: Punto de Encuentro organizada por el laboratorio MSD en España y que cuenta con el patrocinio científico de GeSIDA. Más de 130 especialistas en VIH de toda la geografía española se han reunido en Madrid los días 24 y 25 de febrero en este foro que pretende convertirse en la reunión científica anual de referencia para conocer de primera mano todos los avances en el campo de la infección por VIH.
El Dr. Esteban Martínez, consultor senior en Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic, Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona y coordinador de la reunión, explica que “la eficacia de los tratamientos antirretrovirales hoy en día es mucho mayor que hace 10 años, y no digamos que hace 20, cuando comenzó la denominada Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) que cambió la historia del SIDA. Pero incluso con los actuales avances, el estándar de la triple terapia se empieza a cuestionar por la aparición de nuevos fármacos y el desarrollo de nuevas estrategias con menos fármacos”. “Lograr reducir el número de antirretrovirales que necesita un paciente con VIH -explica el experto-, no sólo tendría importantes beneficios para el paciente, que necesitaría tomar menos medicación al día y tendría, por tanto, menos riesgo de toxicidad; sino que además podría mejorar adherencia y la eficiencia del sistema sanitario”.
Éste es uno de los temas que la 2ª edición de Punto de Encuentro ha abordado en una de sus sesiones bajo el título de ‘Controversias’, en la que se han afrontado cuestiones candentes del tratamiento del VIH y sobre las que la Medicina se encuentra en pleno proceso de aportar respuestas. “Hoy en día, ya hay disponibles medicamentos como los inhibidores de la integrasa y de la proteasa que podrían asociarse únicamente con un segundo fármaco para convertir la triple terapia en una terapia dual”, explica el Dr. Martínez, “pero se trata de un campo muy reciente y no se conocen todavía las mejores estrategias de tratamiento dual”.
Otra de las cuestiones de actualidad es el papel de los inhibidores de la integrasa. Según el Dr. Jesús Troya, especialista en Enfermedades Infecciosas del Hospital Infanta Leonor de Vallecas (Madrid) y otro de los participantes en la jornada, estos medicamentos “consiguen aunar altas tasas de eficacia y buen perfil de seguridad evitando en parte los costosos peajes a los que se veían sometidos los pacientes con VIH”.
Realidad y Guías clínicas
Otro de los puntos fuertes de la jornada ha sido la distancia que en ocasiones existe entre las guías clínicas y la realidad. Porque como apunta el Dr. Martínez, aunque ambas coinciden en la mayor parte de los casos, “los clínicos nos encontramos en el día a día algunas situaciones complejas que no siempre están avaladas por estudios científicos. Los pacientes con VIH de más edad o con otras patologías concomitantes existen, y debemos darles la mejor opción de tratamiento, pero en las guías no siempre encontramos evidencias contundentes y claras para todas las situaciones”.
“La esperanza de vida de las personas que viven con VIH se acerca a la de la población de referencia”, señala por su parte la Dra. Celia Miralles, especialista de la Unidad de VIH del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo y otra de las ponentes en Punto de Encuentro. Pero junto al envejecimiento “van apareciendo complicaciones más frecuentes con la edad, como el colesterol, la tensión arterial alta o ciertos tumores que hacen más complejo su cuidado adecuado por lo que se precisa una atención integral que implica a varias especialidades médicas”.
En este sentido, el Dr Troya apunta que “los pacientes seleccionados en los ensayos clínicos actuales difieren significativamente respecto a los que podíamos encontrar hace unos años”, aun así, admite que existen algunas poblaciones peor representadas en los estudios que otras: “En la actualidad el tratamiento se inicia de forma cada vez más precoz, incluso en los últimos dos años de forma independiente al recuento de CD4+, en base al aval de guías clínicas y estudios clínicos como el recientemente publicado START. Esta situación ha llevado a que los pacientes en los ensayos clínicos de inicio tengan una inmunidad basal más favorable (en torno a los 500 CD4+) y sean minoritarios los registros por debajo de 200 CD4+.
También en los ensayos clínicos se ha visto una baja representación de mujeres xv, una situación acentuada en los últimos años debido a que la mayor incidencia de los nuevos diagnósticos por VIH se da en la población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) xvi. Y, finalmente, los ensayos suelen excluir a los pacientes con edades extremas o comorbilidades importantes como los trasplantes, los cánceres y las infecciones oportunistas”.
Sin embargo, como añade el especialista, “en la actualidad, en las consultas de VIH vemos cada vez más a pacientes con todas estas características. Y es en este escenario en el que fármacos como raltegravir con una amplia experiencia clínica desde el año 2007 se han convertido en referente para estos pacientes”.
En España hay aproximadamente unas 150.000 personas infectadas por VIH, aunque como apunta el Dr. Martínez, se calcula que entre un 25% y un 30% de ellas no lo sabe. “Este porcentaje es muy importante porque estas personas son las que están transmitiendo los nuevos casos de VIH. Al desconocer su estado no evitan conductas de riesgo ni inician a tiempo el tratamiento”. Como añade la Dra. Miralles, “nos acercamos al objetivo 90-90-90 de la Organización Mundial de la Salud [90% de pacientes diagnosticados, de los cuales el 90% estén tratados con terapia antirretroviral continuada y de los cuales el 90% tenga supresión viral], pero el porcentaje de diagnósticos tardíos es aún muy elevado”.
Coincide con el Dr. Martínez en destacar la importancia del diagnóstico precoz para que el tratamiento llegue a todos los pacientes con VIH que lo necesiten porque “además de las ventajas personales es la mejor manera de evitar la transmisión. Esta medida, junto con la formación a todos los estamentos sanitarios sobre la importancia del diagnóstico precoz y la alerta para solicitar la prueba del VIH ante ciertos indicadores clínicos, constituyen la base para el control de la enfermedad”.
El papel de los inhibidores de la integrasa
Actualmente existen tres inhibidores de la integrasai disponibles para tratar al paciente VIH, aunque el Dr. Troya aclara que no todos son iguales. “Todos comparten características comunes -como es una buena eficacia- pero cada uno tiene sus peculiaridades. ISENTRESS® (raltegravir), por ejemplo, es el inhibidor de la integrasa con mayor experiencia clínicai y goza de un buen perfil de tolerabilidad y un bajo nivel de interacciones.
ISENTRESS® de MSD está indicado en combinación con otros agentes antirretrovirales para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) en adultos, adolescentes, niños y lactantes a partir de cuatro semanas de edad. En adultos, la dosis recomendada es de 400 mg (un comprimido) dos veces al día.
