En la actualidad, España se encuentra en una fase pre-epidémica de la gripe. Aún no hay muchos casos, excepto en el País Vasco, donde la situación ya es epidémica según el informe del Sistema de Vigilancia de Gripe en España dependiente del ISC III, aunque no se debe perder de vista la ola de frio que acecha a la península como uno de los focos que pueden disparar la epidemia a nivel nacional en los próximos días. La información que se baraja por el momento es que el virus que circula de forma predominante es el Virus Tipo A, (tanto el virus pandémico, denominado A(H1N1)pdm09, como el epidémico o habitualmente denominado A(H3N2)), esto quiere decir, por la experiencia de años previos, que cuando predomina la circulación del tipo A(H1N1)pdm09 hay mayor posibilidad de que aparezcan más casos de pacientes que deben ser hospitalizados y una mayor frecuencia de pacientes con neumonía viral complicada que requieren ingresar en las Unidades de Cuidados Intensivos para recibir una tratamiento de soporte y en muchos casos una respiración artificial.{wbamp-show start}
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Es por ello que desde la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias ha abierto el registro sobre gripe, con la intención de que así las UCI puedan notificar los casos de esta nueva temporada de gripe. Este registro, puesto en marcha en 2009, ofrece una información relevante en relación a la epidemiología de esta enfermedad así como a factores pronósticos y al impacto del tratamiento en las poblaciones más graves. Cada año se estimula a través de la SEMICYUC a que los intensivistas participen notificando los casos que detectan en sus unidades. Ello permite disponer de mucha información, que aunque es retrospectiva sigue siendo de gran utilidad para mejorar el pronóstico de esta enfermedad.
Desde el 2009 todas las UCI a nivel nacional siguen protocolos específicos de tratamiento y manejo de los pacientes ingresado por complicaciones de la gripe sugeridos por la SEMICYUC, con el apoyo del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. A pesar de ello, la mortalidad continua siendo elevada, dos de cada diez pacientes fallecen en la UCI por complicaciones de la gripe.
“Una de las posibles causas relacionadas con esta mortalidad podría encontrarse en el retraso en el diagnóstico debido a una consulta tardía de los pacientes. Según datos que recogemos en el grupo español de trabajo sobre Gripe A Grave de la SEMICYUC el tiempo medio que transcurre entre el inicio de los síntomas y la consulta al médico de cabecera o urgencias, es de 4-5 días, un tiempo demasiado prolongado para que el tratamiento tenga el mejor efecto beneficioso. Desde el grupo de trabajo recomendamos a la ciudadanía que durante el periodo invernal se realice una consulta al médico de cabecera ante síntomas gripales que se prolongan más de 24-48 para que el especialista valore según la condición clínica de cada paciente, la necesidad o no de realizar pruebas especiales o remitir el paciente al hospital”, comenta el Dr. Alejandro Rodríguez, Coordinador de este grupo de trabajo de la SEMICYUC.
A pesar de que la gran mayoría de pacientes que sufren gripe cada invierno presentan signos leves de la enfermedad y curan sin complicaciones, una pequeña proporción de estos pacientes presentan complicaciones asociadas a la gripe. No hay duda de que la principal complicación de la gripe es la respiratoria (más del 90%), con cuadros que van desde la bronquitis hasta las neumonías más o menos severas.
Sin embargo, un porcentaje muy pequeño de los pacientes ingresados en UCI (aproximadamente 2-3%) presentaron signos y síntomas compatibles con meningitis o encefalitis viral con un pronóstico grave según datos del Grupo español de trabajo sobre Gripe A Grave de la SEMICYUC. El impacto negativo de la infección por virus de la gripe, de forma especial cuando es del tipo A(H1N1)pdm09, se produce al descompensar pacientes con enfermedades crónicas y de edad avanzada. Por ello, desde la SEMICYUC se insiste en la importancia de vacunar a una mayor parte de la población para prevenir este tipo de muertes, que si bien no son frecuentes, resultan muy impactantes y nos hacen replantear la necesidad de una vacunación a toda la población independiente de la edad o los factores de riesgo conocidos.
Las recomendaciones
Los consejos para la ciudadanía que recomienda la SEMICYUC corresponden a los publicados por los Centros de Control de enfermedades y prevención:
1. La vacuna anual contra la influenza es la principal y mejor manera de prevenir la enfermedad.
Se ha demostrado que la vacuna contra la influenza reduce el riesgo de influenza, hospitalización e incluso el riesgo de muerte en niños. Si el niño al que cuida tiene 6 meses o más, debería recibir la vacuna contra la influenza todos los años. Los bebés menores de 6 meses corren un alto riesgo de presentar complicaciones graves relacionadas con la influenza pero no están autorizados para ser vacunados.
El cuidador de un niño pequeño, también debería vacunarse contra la influenza y asegurarse de que las demás personas encargadas de los cuidados del menor lo hagan. Al vacunarse, disminuirá las probabilidades de contraer la influenza y, por lo tanto, de contagiar la enfermedad al niño.
2. Tomar las acciones de prevención diarias:
Mantenerse alejado de personas enfermas .
Una vez detectados los síntomas de la influenza, evitar estar en contacto con otras personas siempre que sea posible.
Cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar, y tirar el pañuelo después de usarlo y lavarse las manos.
Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón, especialmente después de estornudar o toser. En caso de no tener agua cerca, utilizar un limpiador de manos a base de alcohol.
No tocarse los ojos, la nariz o la boca. Los gérmenes suelen diseminarse de esta forma.
Limpiar y desinfectar a menudo las superficies de contacto más comunes, especialmente cuando alguien está enfermo.
3. Los medicamentos antivirales están disponibles para tratar la influenza en niños y adultos, pueden aliviar la gravedad de la enfermedad y acortar su duración, también pueden prevenir complicaciones graves por la influenza. Estos medicamentos son distintos de los antibióticos utilizados para tratar las infecciones bacterianas. Son recetados (pastillas, líquidos o polvos de inhalación) exclusivos para el tratamiento de la influenza.
Los antivirales son más eficaces cuando se comienza el tratamiento dentro de los 2 días después de enfermarse. No obstante, empezar a tomarlos más tarde aún puede ser útil, especialmente si la persona enferma tiene un caso grave de influenza o corre alto riesgo de presentar complicaciones graves por la influenza. Es muy importante seguir las instrucciones del médico con respecto a la toma de estos medicamentos.
El tratamiento con medicamentos antivirales de personas que están muy enfermas de influenza o que tienen alto riesgo de presentar complicaciones por la influenza puede significar la diferencia entre tener una enfermedad más leve y tener una enfermedad muy grave que podría dar lugar a la hospitalización. Los Centros de control de enfermedades y prevención recomiendan que las personas con alto riesgo de presentar complicaciones graves por la influenza, incluidos los niños menores de 2 años, sean tratadas con medicamentos antivirales contra la influenza cuanto antes si contraen la enfermedad.
En relación a las recomendaciones y prevención de la influenza el Dr. Rodríguez comenta que “recientemente, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) ha actualizado las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de la gripe (Uyeki TU et al Cinical Infectious Diseases). Si bien no agregan alguna novedad trascendente, si son muy importantes, pues remarcan la necesidad de una diagnóstico precoz ya no solo en poblaciones de riesgo e insisten en la importancia de una tratamiento antiviral precoz para evitar complicaciones, a pesar de toda la controversia existente respecto de la efectividad del tratamiento antiviral. Todas estas consideraciones están en el mismo camino que las recomendaciones del Grupo Español de Trabajo sobre Gripe A Grave de la SEMICYUC”.
La UCI ante la gripe
De forma periódica se revisan los protocolos de prevención y manejo de los pacientes con gripe tanto a nivel de la población general, como en pacientes hospitalizados y pacientes críticos. En la UCI las medidas preventivas con mayor impacto van desde la vacunación del personal, la detección precoz de los pacientes más graves que van a requerir ingreso en las unidades de cuidados intensivos, a las medidas de aislamiento y detección rápida de este virus junto con el inicio precoz del tratamiento antiviral.
Es importante la protocolización del soporte de la disfunción orgánica, especialmente respiratoria de los pacientes más graves y el manejo de la ventilación mecánica en los casos necesarios junto con otras medidas como el uso de sistemas de soporte extracorpóreo en los pacientes que no responden al tratamiento estándar.
“Desde la irrupción de la pandemia en 2009, los servicios de medicina intensiva han tenido un rol trascendental en el tratamiento de los casos graves de gripe. La posibilidad de brindar soporte respiratorio avanzado y en muchas ocasiones utilizar complejos sistemas de oxigenación extracorpórea (ECMO) han permitido rescatar a una gran cantidad de pacientes graves de una complicación fatal casi segura. En el 2009, momento en que la OMS decreto el nivel de pandemia, la SEMICYUC crea su grupo de trabajo para el seguimiento y estudio de la gripe (GETGAG). Desde entonces y hasta el presente más de 4000 pacientes han sido registrados en la base de datos GETGAG. La aportación de datos por más de 184 UCI españolas a la base GETGAG en tiempo cuasi real, ha permitido realizar informes periódicos y obtener una monitorización de cómo se desarrolla cada periodo invernal en relación al tipo de pacientes y su gravedad. A su vez contar con una gran base de datos ha permitido obtener resultados relevantes y novedosos que han sido publicados en revistas médicas de alto factor de impacto, contribuyendo de forma remarcada al mejor conocimiento de esta nueva entidad y logrando un gran reconocimiento internacional por dichas aportaciones”, informa Alejandro Rodríguez.
Todavía es un poco difícil predecir que pasará este año con los casos de gripe, dado que por el momento la gravedad de la enfermedad y la duración de la temporada varía de año en año. A medida que se vayan detectando más casos se podrán hacer predicciones más realistas en relación al impacto que tendrá la gripe este año en la población. En otras regiones como Australia la epidemia no ha sido especialmente grave pero tendremos que esperar el avance en nuestro país.
Los diferentes tipos de virus de la influenza están en constante cambio y de forma anual las vacunas tratan de cubrir a los tipos de virus que se esperan estén en circulación. En cualquier caso, lo importante es que las poblaciones en riesgo cumplan las recomendaciones de vacunación dadas por los organismos nacionales e internacionales. Por otro lado, está demostrado que aunque la vacuna no se ajuste exactamente a los virus que finalmente circulen, puede producirse una protección cruzada que hace que la vacuna siga siendo efectiva en la prevención, especialmente de la enfermedad grave.
La presidenta de la SEMICYUC, María Cruz Martín Delgado manifiesta que la sociedad científica “ha estado trabajando, sobre todo en los últimos años, de forma muy activa para ofrecer herramientas a los profesionales, desde el sistema de registro que ya hemos comentado a la actualización de los protocolos de actuación de los pacientes con gripe grave que ingresa en UCI. Por otro lado, es importante que los hospitales y especialmente los Servicios de UCI contemplen recursos extraordinarios que aseguren una respuesta adecuada a las necesidades de estos pacientes en fase de epidemia. Ello puede suponer un incremento temporal de camas de intensivos, que permitan que en situaciones de picos asistenciales se disponga de los recursos estructurales y humanos necesarios para una respuesta adecuada sin que impacte en la actividad ordinaria del hospital”.
Durante el periodo de gripe, no solo las UCI sino en los Servicios de Urgencias y en hospitalización se incrementa la demanda asistencial por esta patología. Algunos pacientes crónicos pueden descompensarse y requerir hospitalización y en los casos más graves ingresar en las Unidades de Cuidados Intensivos. En las semanas con una mayor incidencia de gripe muchas unidades incrementan su dotación de camas y de profesionales reforzando las plantillas para dar respuesta a estas necesidades. Algunos Servicios de Medicina Intensiva extienden su actividad fuera del espacio de la UCI ocupando camas de monitorización en otras áreas para atender a estos pacientes.
