Por primera vez en 10 años un artículo científico ha logrado aunar un consenso nacional respecto a la armonización de la asistencia sanitaria respecto a la mujer diagnosticada de un cáncer durante el embarazo. Dicho consenso ha sido liderado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) con la participación de las sociedades y asociaciones científicas españolas implicadas en el diagnóstico y tratamiento de la mujer embarazada con cáncer, como; la Asociación Española de Cirujanos (AEC), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM), la Sociedad Española de Radioterapia Oncológica (SEOR) y la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM).
Este consenso se ha visto plasmado en la publicación de un artículo cuyo primer autor es el Dr. Antonio Cubillo, director del Centro Integral Oncológico Clara Campal, HM CIOCC Madrid, y publicado en la revista especializada ‘Clinical And Translational Oncology’ y que ha contado con la participación de reputados especialistas y oncólogos de hospitales públicos y privados españoles y el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM).
El documento proporciona una guía segura de actuación y realiza recomendaciones concretas en función de los últimos avances diagnóstico-terapéuticos. Sirve también para realizar el proceso de información y la atención multidisciplinar de manera adecuada desde el diagnóstico, prescribir las pruebas y modalidades terapéuticas apropiadas según la edad gestacional, el tipo tumoral y su extensión; y proporcionar a la paciente, a su hijo en crecimiento y a su familia una atención óptima. Así, se detalla, para cada uno de los tumores más habituales en mujeres embarazadas, el proceso diagnóstico y los posibles tratamientos oncológicos ya sean farmacológicos, quirúrgicos o radioterápicos.
Mayor incidencia en mama
Entre los procesos oncológicos que afectan a las madres gestantes el cáncer de mama ocupa el primer lugar por frecuencia y representa un tercio de todos los casos incidentes. Después del cáncer de mama, siguen el cáncer de tiroides, el cáncer de cuello uterino, los linfomas y el melanoma, clasificados de incidencia alta a baja. “El cáncer durante el embarazo es un desafío para la colaboración multidisciplinar debido a las implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas que son distintas en cada caso” señala el Dr. Antonio Cubillo. “Son necesarios los medios más modernos, una delicada gestión de la información, una altísima especialización y una óptima coordinación para llevar con éxito un embarazo a término, a la vez que realizamos el diagnóstico y tratamiento del cáncer”, comenta el especialista.
El artículo, que desarrolla el Consenso Nacional en Cáncer y Embarazo, recoge el acuerdo de las sociedades científicas que agrupan a los especialistas implicados en el diagnóstico y tratamiento de estas pacientes, con el objetivo de la armonizar y optimizar la atención sanitaria de la mujer embarazadas con cáncer. Del mismo modo, el documento realiza un recorrido que va desde el diagnóstico y las técnicas utilizadas para el mismo en función de cada tipo de cáncer, la edad gestacional, el tratamiento y seguimiento del proceso oncológico y los periodos más adecuados para cada actuación, siempre bajo la premisa de la conservación de la salud de la madre y su hijo en crecimiento.
“En términos generales el cáncer no afecta al feto, salvo en casos tremendamente excepcionales de melanoma metastásico con gran carga de enfermedad a distancia. En general, con un equipo multidisciplinar bien preparado, individualizando cada caso, y una oncología de alto nivel, es posible tratar el cáncer durante el embarazo sin secuelas para el bebé. Se han publicado múltiples estudios de mujeres diagnosticadas y tratadas de su cáncer durante el embarazo cuyos hijos nacieron posteriormente sin secuelas”, señala el Dr. Cubillo.
Diagnóstico
El diagnóstico es uno de los momentos clave en este proceso y existen dos factores de vital importancia a tener en cuenta. “Cuando se detecta cáncer en una mujer embarazada, se debe considerar la edad gestacional, así como las características del tumor. Se recomienda encarecidamente que un equipo multidisciplinar como apoyo al médico tratante evalúe la situación y oriente a la paciente y su familia durante el proceso de información, diagnóstico y tratamiento. Así mismo, el feto debe ser monitorizado y manejado por obstetras especializados que formen parte de un comité multidisciplinario de cáncer”, destaca el documento.
En general, la mayoría de procedimientos diagnósticos se pueden realizar en gestantes sin poner en peligro al feto, como la ecografía, la mamografía con radioprotección y la resonancia magnética sin contraste a partir de la semana 12 de gestación. Hay que tener en cuenta que lo mejor para la paciente es realizar un diagnóstico adecuado y a tiempo, siguiendo a la vez el principio de asumir el proceso diagnóstico. “El mínimo riesgo que sea razonablemente posible”.
En cuanto a las diversas técnicas de medicina nuclear, como la biopsia de ganglio centinela, se establecen recomendaciones concretas sobre su realización o no en función del tipo de cáncer y la edad gestacional. En general, se establece que la gammagrafía ósea y la tomografía por emisión de positrones (PET) están contraindicadas durante el embarazo. También se hace una evaluación precisa de las múltiples técnicas de diagnóstico por imagen según la edad gestacional, dando recomendaciones útiles para cada una de las técnicas de tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética (RM), ecografía y otras.
Radioterapia y quimioterapia
El documento también resume las recomendaciones actuales para la administración de radioterapia en el embarazo. Aunque, en general, se recomienda retrasar, si es posible, la radioterapia hasta después del parto, esta puede usarse si la localización del tumor es extrapélvica y la dosis planificada se considera de muy bajo riesgo para el feto.
En general, determinados tipos de quimioterapia se puede administrar a partir de la semana 14 de gestación (segundo trimestre de embarazo) sin riesgo ni para el feto ni para la madre, con las precauciones de tratamiento de soporte adecuadas. En pacientes con cáncer de mama, el tratamiento con doxorrubicina debe ser la primera opción y paclitaxel la segunda. Sin embargo, en el primer trimestre de embarazo, los tratamientos sistémicos en general; como quimioterapia, hormonoterapia, terapias dirigidas e inmunoterapia están contraindicados porque conllevan riesgo de malformaciones y aborto, y no existen datos de seguridad disponibles durante este período.
“La organogénesis ocurre desde la segunda semana de gestación hasta la octava semana; por lo tanto, la quimioterapia podría administrarse desde la semana 13 a la 33. Además, se recomienda que los regímenes de quimioterapia se administren hasta tres semanas antes de la fecha esperada de parto, para evitar que coincida la posible neutropenia o trombopenia derivada del tratamiento con el momento del parto. En general, en los últimos dos trimestres del embarazo, la quimioterapia no conlleva un riesgo significativo de malformaciones para el feto. Existen datos de seguridad para esquemas concretos de quimioterapia durante este periodo”, confirma el documento.
Tratamientos quirúrgicos
Las intervenciones quirúrgicas durante el embarazo es otro de los aspectos que aborda este artículo científico que consensua que los procedimientos anestésicos estandarizados para las mismas se consideran seguros durante el embarazo. En el documento se señala que “según la localización del tumor y la edad gestacional existen indicaciones y procedimientos quirúrgicos adecuados durante el embarazo. A su vez, es importante ajustar los tiempos de anestesia así como llevar a cabo un control exhaustivo del dolor postoperatorio, para que no se produzcan contracciones que podrían precipitar el parto”.
El artículo científico también expone que la cirugía abdominal se considera más segura en el segundo trimestre, en el que el riesgo de aborto es bajo y el tamaño del útero permite procedimientos quirúrgicos. También hace recomendaciones sobre el abordaje técnico, como en el caso de la laparoscopia y el manejo del posoperatorio inmediato.
De forma más concreta y respecto al abordaje quirúrgico en el cáncer de mama, el diagnóstico tumoral más frecuente durante el embarazo, el artículo de consenso señala que en el pasado, se pensó erróneamente que la inducción de un aborto podría mejorar el pronóstico de la paciente, pero esta suposición ya no está respaldada por la evidencia científica actual. En general, el tratamiento quirúrgico es similar al de una mujer no embarazada y, según el estadio, se puede realizar una tumorectomía (cirugía conservadora) o mastectomía. Esta se puede realizar en cualquier trimestre con poco riesgo para el feto. La reconstrucción mamaria es mejor realizarla tras el parto”, señala el documento.
