Los pacientes diagnosticados de una neoplasia hematológica (leucemia aguda, linfoma o mieloma múltiple) y aquellos que se someten a un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) son especialmente vulnerables. La propia inflamación inherente al tumor, la pérdida de apetito que compromete la ingesta oral habitual y las alteraciones del metabolismo se traducen en desnutrición relacionada con la enfermedad, cuya prevalencia en España es de hasta un 37 por ciento.
Por otra parte, el tratamiento quimioterápico administrado genera, en muchas ocasiones, toxicidad a nivel del tubo digestivo produciendo náuseas, vómitos, mucositis y diarrea. Estos efectos adversos suponen una malabsorción de los nutrientes y la dificultad para comer y beber. Además, el dolor óseo, la debilidad y la fatiga dan lugar a una disminución importante de la actividad física, con la consiguiente atrofia y pérdida de masa muscular.
Para abordar de forma temprana estas complicaciones, que son causa de mortalidad, el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz constituyó “RHeNutrir”, un programa de valoración integral del paciente con cáncer hematológico que responde a la “identificación de la necesidad de mejorar cualitativamente la atención de nuestros pacientes y abordar su manejo de una forma holística a través de un equipo de profesionales formados específicamente y con gran motivación” explica el Dr. Javier Cornago, coordinador del proyecto en el Servicio de Hematología del hospital madrileño.
“Resulta imprescindible establecer un programa de cribado y un diagnóstico nutricional adecuado que permita cubrir los requerimientos energéticos de forma protocolizada e individualizada en todos los pacientes oncohematológicos”, afirma por su parte la Dra. Carolina Dassen, responsable del programa RHeNutrir en el servicio de Endocrinología del centro hospitalario, con la colaboración del equipo de nutricionistas y enfermeras.
Cribado y valoración específica
En la Fundación Jiménez Díaz, pionera en la instauración de este programa, se realiza dicho cribado mediante la escala Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), por la que los pacientes hospitalizados de bajo riesgo se reevalúan periódicamente y aquellos con riesgo elevado son remitidos al Servicio de Endocrinología para valoración nutricional completa. Los pacientes sometidos a trasplante hemopoyético, como grupo que merece especial atención, son sistemáticamente monitorizados, independientemente de las escalas de cribado.
En el marco de esta iniciativa, se lleva a cabo una valoración nutricional específica mediante la historia clínica dietética (para conocer los hábitos alimenticios del paciente), un registro diario de ingesta y una exploración física exhaustiva que se completa con una determinación de medidas antropométricas, incluyendo, además del peso y talla del paciente, su porcentaje de pérdida de peso en los últimos tres y seis meses, la determinación de sus pliegues cutáneos y el diámetro de circunferencias como la cintura, la cadera, el brazo y la pantorrilla.
“Realizamos un estudio de bioimpedanciometría a todos los pacientes en el momento del ingreso, lo que nos permite analizar la composición corporal y conocer cada indicador; la dinamometría es una herramienta complementaria, útil para determinar la fuerza muscular y diagnosticar dinapenia”, refiere la Dra. Dassen, matizando: “Recientemente, hemos incorporado también la ecografía muscular para la valoración de la masa y la calidad muscular”. Finalmente, se determinan periódicamente una serie de parámetros analíticos inflamatorios y nutricionales entre los que destaca la albúmina, como marcador de morbilidad y predictor de mortalidad, estancia hospitalaria y riesgo de reingreso.
El tipo de soporte nutricional que se indica es individualizado; va a depender de la posibilidad del paciente para cubrir sus requerimientos energético-proteicos por vía oral de forma total o parcial, y de la presencia de síntomas digestivos y factores que puedan influir en la absorción de los nutrientes, promoviendo siempre que sea posible que el paciente continúe con la ingesta oral.
De la misma forma, RHeNutrir incorpora una valoración funcional articular de los pacientes mediante distintas escalas y balances musculares: Short Physical Performance battery (SPPB), el test de sentarse y levantarse de una silla durante 30 segundos, y se completa con la escala por excelencia de valoración sarcopénica, llamada SARC-F, que tiene en cuenta la capacidad de los pacientes para levantar un peso de 4,5 kg, cruzar una habitación caminando, subir escaleras, pasar de la silla a la cama y el número de caídas en los últimos 12 meses.
Programas de entrenamiento individualizados
“El resultado de este cribado nos permite estratificar por grupos a los pacientes, realizar así entrenamientos de acuerdo a sus necesidades”, explica la Dra. Ástrid Teixeira, coordinadora del programa RHeNutrir en el Servicio de Rehabilitación, junto al equipo de fisioterapeutas que ejecutan los programas de ejercicio con el paciente. “El beneficio de crear programas de entrenamiento individualizado favorece una mejora del estado anímico, evita rigideces articulares y debilidad muscular por inmovilización y mantiene la estabilidad y la marcha para preservar la mayor independencia posible en las actividades básicas de la vida diaria”, añade.
Para poder llevar a cabo las tablas de ejercicio prescrito, cada habitación está dotada de poleas, pedalinas y mancuernas de diferentes pesos, según las recomendaciones de los rehabilitadores y manteniendo las normas de aislamiento. Además, a cada paciente se le entregan bandas elásticas y un plan de entrenamiento con ejercicios por grupos musculares, que pueden llevarse a su domicilio para seguir haciéndolos tras el alta hospitalaria.
Por otro lado, el adulto mayor de 70 años precisa una valoración y seguimiento específicos. En este perfil de pacientes es importante tener en cuenta otras esferas, además de la enfermedad oncohematológica, debido a que van a interferir de forma independiente en el pronóstico y los resultados del proceso.
“En los pacientes mayores con neoplasias hematológicas, al realizar una valoración geriátrica integral, se detectan problemas con alta prevalencia, tales como la toma de múltiples fármacos, el riesgo de malnutrición y los déficits en la realización de actividades instrumentales y básicas de la vida diaria”, comenta la Dra. Anabel Hormigo, geriatra del hospital -y responsable en él del programa de Hematogeriatría junto al Dr. Raúl Córdoba, especialista del Servicio de Hematología-, apuntando que “estos déficits del estado nutricional y funcional se asocian de forma independiente con mortalidad, toxicidad, tolerancia, supervivencia global y uso de recursos sanitarios”.
Prehabilitación para anticiparse a un tratamiento para el cáncer
La prehabilitación es un concepto emergente que se puede definir como el proceso de capacitar a los pacientes para resistir el estrés que supondrá un tratamiento oncológico, aumentando su capacidad funcional. También es importante que haya un seguimiento, actuación y monitorización de la fragilidad para valorar su reversibilidad en el tiempo.
“RHeNutrir es un programa multidisciplinar que ayuda a los pacientes mayores a mejorar dichos déficits, tratarlos y continuar su reevaluación una vez comenzado el tratamiento, y favorece el control de esas otras esferas que sabemos que, en estos casos, son igual de importantes para el pronóstico”, concluye la Dra. Hormigo.
El papel del farmacéutico hospitalario es también fundamental en el abordaje multidisciplinar de estos pacientes ya que, cuando requieren soporte en forma de nutrición enteral o parenteral, es el responsable de validar estos tratamientos. “En el caso de la nutrición enteral por sonda nasogástrica, ponemos especial foco en los medicamentos que recibe el paciente por esta misma vía, evaluando su biodisponibilidad, compatibilidad y seguridad, haciendo recomendaciones sobre la administración o proponiendo alternativas”, afirma Maribel Panadero, adjunta del Servicio de Farmacia de la Fundación Jiménez Díaz.
Cuando precisa nutrición parenteral, el farmacéutico valida su prescripción, teniendo en cuenta las características del paciente, adecuando la composición y el volumen a las presentaciones disponibles y valorando la estabilidad de sus componentes, en estrecho contacto con el Servicio de Endocrinología para realizar los ajustes necesarios. También es responsable de establecer el procedimiento de trabajo y de la supervisión de la elaboración de estos preparados, para garantizar su estabilidad, esterilidad, acondicionamiento, identificación y conservación.
Por tanto, el trabajo coordinado de los servicios de Hematología, Endocrinología, Rehabilitación, Geriatría, Farmacia Hospitalaria y de la Enfermería ha permitido crear un circuito que aporta valor a la práctica clínica de los pacientes con cáncer hematológico. “Estamos comprobando un beneficio sustancial en cuanto a cómo los pacientes afrontan su tratamiento y, a la espera de analizar los datos de este primer año de trabajo conjunto, estamos seguros de que el programa repercute muy positivamente en los pacientes y los profesionales implicados”, concluye el Dr. Cornago.
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