Entre un 75 y un 85 por ciento de los casos de cáncer de recto se detectan en estadios avanzados, dependiendo su diagnóstico en fases precoces del grado de participación de la población en los programas de screening. Una vez detectado, la piedra angular en el tratamiento de esta neoplasia ha sido la cirugía radical asociada a tratamiento oncológico antes (neoadyuvancia) o después de la misma (adyuvancia).
Hoy en día, las guías clínicas ya recomiendan la administración de todo el tratamiento oncológico “antes” de la cirugía, es lo que conocemos como neoadyuvancia total o TNT (siglas en inglés de “Total Neoadjuvant Treatment”). “La neoadyuvancia total es una contribución mayor a la calidad asistencial: ha mejorado la adherencia terapéutica a los tratamientos oncológicos y, como ya han observado importantes ensayos clínicos, consigue aumentar el índice de respuestas clínicas, lo que nos está permitiendo evitar en muchos casos la cirugía radical y poder conservar el órgano, eliminando así la morbilidad y pérdida significativa de calidad de vida asociada a esta opción quirúrgica, en forma de disfunción defecatoria, sexual y urológica, además de un alto índice de colostomías definitivas”, señala el Dr. José Luis Domínguez Tristancho, especialista de la Unidad de Coloproctología y Terapia Celular del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo de la Fundación Jiménez Díaz-.
Así lo demuestra el balance de los cinco primeros años de implementación en este hospital del protocolo Forest -acrónimo de FOuR Evaluation STatement, en relación a cuatro estados: neoadyuvancia total, preservación de órgano, prehabilitación multimodal total y decisiones compartidas-, con el que se han podido evitar la cirugía radical hasta en un 50 por ciento de los casos, sin que ello haya supuesto una inferioridad oncológica. Es más, asegura el Dr. Domínguez Tristancho: “la supervivencia no solo es excelente, sino que estamos apreciando una mejora en la tasa global del grupo”.
Neoadyuvancia total con preservación de órgano en pacientes con respuesta clínica
El protocolo Forest, impulsado por los servicios de Cirugía General y Digestiva, Oncología Médica y Oncología Radioterápica, fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica (CEIC) de la Fundación Jiménez Díaz en 2020 e implantado también en los otros tres Hospitales de Quirónsalud integrados en el Sermas -los hospitales universitarios Rey Juan Carlos, Infanta Elena y General de Villalba-. Todos los casos de cáncer de recto son presentados y analizados en la Comisión de Tumores en la que están integrados estos cuatro centros y que se reúne semanalmente.
Una vez consensuada su inclusión en el protocolo, los pacientes son derivados a las consultas de Oncología Digestiva y Oncología Radioterápica con Código 15 (circuito de atención rápida que se activa ante sospecha de malignidad para limitar los plazos de la realización de pruebas y valoración médica por parte del especialista a un máximo de 15 días), y comienzan recibiendo tratamiento de radioterapia de ciclo largo más quimioterapia a dosis sensibilizante.
Dos semanas después de finalizar esta primera pauta se inicia la quimioterapia sistémica, que dura entre cuatro y seis meses, con la administración total de seis u ocho ciclos en sesiones espaciadas por 15 días. Tras los dos primeros ciclos, se realiza una evaluación con resonancia magnética (RNM) que permite analizar de forma precoz la respuesta al tratamiento.
En ese momento, como explica el Dr. Domínguez Tristancho, “si se confirma una disminución del tamaño del tumor superior al 30 por ciento de su tamaño original y de la restricción de difusión superior al 70 por ciento, el paciente continúa con la quimioterapia sistémica hasta completar el tratamiento (TNT); si no, se considera que no hay respuesta clínica suficiente y se indica cirugía radical”.
“Algunos pacientes -continua-, especialmente los que tienen tumores en estadios más precoces o de pequeño tamaño, ya muestran en esta evaluación precoz criterios de respuesta clínica completa que abren la puerta a plantear entrar directamente en protocolo ‘W&W’ [‘Watch & Wait’; es decir “Observar y esperar”], y evitar así una posible toxicidad a una quimioterapia tal vez innecesaria”.
A los pacientes que completan la neoadyuvante total se les realiza la evaluación final, en este caso con RNM, endoscopia y rectoscopia. “Si la respuesta clínica es completa, el paciente podrá entrar en ‘W&W’; si es incompleta, se recomendará cirugía radical; y si es casi completa, podemos plantear una resección local, siempre que se cumplan los criterios consensuados para ello, y planteándolo como una macrobiopsia en espera de resultado anatomopatológico, que puede ofrecer datos favorables de cara a entrar en ‘W&W’, o desfavorables, que indicarán cirugía radical”, detalla el cirujano.
Decisión compartida, seguimiento estricto y prehabilitación multimodal total
En cualquiera de las tres situaciones, la Comisión de Tumores emite una recomendación y consensua con el paciente la actitud terapéutica a seguir, aplicando un modelo de decisiones compartidas y respetando el criterio del paciente. “Es sorprendente cómo algún paciente antepone el deseo de evitar una colostomía a garantizar una hipotética mayor supervivencia con la cirugía radical”, comenta el especialista.
Aquellos que entren en el protocolo ‘W&W’ se comprometen a un seguimiento estricto que implica la realización de RNM, endoscopia y rectoscopia cada tres o cuatro meses durante los dos primeros años y TAC cada seis meses; y la posterior realización de las tres primeras pruebas dos veces al año y de la cuarta de forma anual hasta completar cinco años de vigilancia estrecha. Además, añade el Dr. Domínguez Tristancho:“durante todo el tiempo que dura el tratamiento oncológico el protocolo contempla optimizar al paciente desde el punto de vista físico, nutricional y mental, en lo que llamamos prehabilitación multimodal total”.
“Antes de la implementación de Forest, todos los pacientes diagnosticados de cáncer de recto eran sometidos a cirugía radical, y hoy en día estamos pudiendo evitarla en algo más del 50 por ciento, como hemos podido observar analizando nuestros resultados de la serie preliminar y publicados recientemente en International Journal of Cancer”, continúa el especialista, subrayando que “la neoadyuvancia total nos ha traído este ‘regalo’ y, además, está demostrando mejorar la supervivencia global del grupo”.
No obstante, apunta que, en alrededor de un 25 por ciento de los pacientes en los que se conserva el órgano, el tumor va a aparecer de nuevo allí donde se asentaba originalmente, es lo que llamamos ‘recrecimiento’ y, de ocurrir, suele hacerlo en los dos primeros años; pero, gracias al seguimiento estricto del paciente esto se detecta de forma precoz y en la casi totalidad de los casos se puede, además, rescatar con una resección local, evitando de nuevo la cirugía radical”, apostilla.
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