A pesar de ser excepcionales, existen casos de pacientes que presentan un tipo de tumor no muy frecuente, llamado ameloblastoma de mandíbula, derivado de células del diente, pertenecen al grupo de los quistes y tumores odontogénicos. “Constituyen menos del 5 % de los tumores de la boca, raramente dan metástasis y malignizan, pero, localmente se comportan como lesiones expansivas que destruyen el hueso y pueden producir problemas importantes, como fracturas, desplazamiento de los dientes, lesiones de nervios…”, explica el doctor Néstor Montesdeoca, jefe Asociado de Servicio de Cirugía Oral, Maxilofacial e Implantología del Hospital Universitario La Luz.
Ante estos casos, los especialistas deben reconstruir la mandíbula de la persona afectada mediante técnicas microquirúrgicas. “Para ello, utilizamos hueso del propio paciente, uno que, biomecánicamente, tiene que ser denso, cortical, porque la mandíbula es un hueso móvil, de los que más carga por centímetro cuadrado soportan del cuerpo durante la masticación”, detalla el Dr. Montesdeoca.
Generalmente, ese hueso donante es el peroné de la pierna. “Extraemos la parte central del peroné sin tocar ni la articulación del tobillo ni la de la rodilla, únicamente con una pequeña cicatriz lineal en la pierna, para que, el paciente, por ejemplo, pueda seguir practicando actividades deportivas. A los dos meses están realizando una vida prácticamente normal tras la intervención en este tipo de quiste o tumores. La ausencia del segmento central del peroné no les incapacita absolutamente para nada”, asegura.
La reconstrucción mandibular debe seguir unas premisas mínimas. Como explica el doctor José Luis Cebrian, que es también jefe Asociado de Servicio de Cirugía Oral, Maxilofacial e Implantología del centro hospitalario, “tienes que hacerlo de forma mínimamente invasiva, es decir, la sutura de los vasos del peroné a una arteria y vena del cuello se realiza accediendo a través de una pequeña incisión cervical que coincida con una arruga. En ocasiones la vascularización del peroné la realizamos mediante la sutura a vasos intraorales. Además, al no ser un tumor maligno, aunque sí agresivo, se intenta preservar, en la medida de lo posible, los nervios sensitivos y motores que están alrededor de la mandíbula”, sostiene.
Tal y como apunta el Dr. Néstor Montesdeoca, la peculiaridad de utilizar el hueso del peroné es que este debe obtenerse junto con los vasos que lo irrigan, “que a su vez terminan en unos vasos perforantes muy pequeños que nutren todo el músculo que rodea el hueso y penetran en él”. Una vez que se posiciona el peroné en la mandíbula, se suturan a una arteria y a una vena del cuello con una sutura tan fina que debe emplearse un microscopio quirúrgico, para que la unión de esa arteria y esa vena sea permeable y el hueso siempre esté vascularizado. De esta forma, el hueso no tendrá problemas ni de infección, ni de rechazo.
“Después, poco a poco, si todo va bien, la reconstrucción se comportará como una fractura de mandíbula. Es decir, el peroné se va uniendo al remanente que queda de la parte delantera y posterior de la mandíbula, creándose una neomandíbula que unos meses más tarde puede ser rehabilitada con implantes dentales, restituyendo totalmente la funcionalidad del paciente”, indica el Dr. Cebrian.
Cirugía virtual o planificación guiada
En este tipo de procedimiento, es importante definir cuánto de peroné se va a necesitar, en qué posición se colocará y cómo se fijará. Para ello, ambos especialistas hacen la llamada cirugía virtual o planificación guiada. “Previamente, tenemos planificado en el ordenador la resección exacta del tumor, nos hemos movido por dentro del peroné buscando dónde está la mejor perforante y la mejor anatomía para adaptarse al segmento de mandíbula que nos va a faltar. Para ello realizamos guías de corte del peroné y la mandíbula y guías de posicionamiento para cada caso”, explica el Dr. Montesdeoca.
Ya en quirófano, los especialistas trabajan en dos equipos. Uno de ellos se sitúa en la parte de la boca y de la cabeza, y el otro, en la pierna, para minimizar las horas de quirófano. “Por lo tanto, hay un equipo quirúrgico extirpador, que quita el tumor con márgenes, y otro reconstructor, que levanta el colgajo peroneo. Lo importante es que las anastomosis no den problemas de trombosis”, resalta el Dr. José Luis Cebrian. Si el proceso funciona correctamente, la cirugía durará en torno a seis horas.
Para fijar la mandíbula, el trozo del peroné debe extraerse mediante cortes muy precisos y delicados, ya que este puede ser recto o quizás haya que angularlo, “haciendo varias osteotomías para adaptar el peroné, que es un hueso largo, a la forma de la mandíbula”, indica el Dr. Montesdeoca, quien subraya que esto se consigue empleando material de osteosíntesis diseñado a medida de cada caso, que encajará a la perfección, en la reconstrucción”.
Postoperatorio, recuperación y rehabilitación
Una vez terminada la operación, la arteria y la vena no deben sufrir ningún problema de trombosis ni de sangrado, especialmente durante las siguientes 72 horas. “Si, a la semana, todo funciona bien y no hay rechazo, es raro que surja alguna complicación. Normalmente, a las cuatro semanas, el hueso del peroné habrá consolidado en la mandíbula, resultando una sola pieza”, afirma el Dr. Montesdeoca, quien subraya que la tasa de éxito de este procedimiento es “muy alta, generalmente en torno al 90 %”.
El paciente tendrá la zona de la cara hinchada durante unas semanas, por lo que los especialistas siempre intentan que el procedimiento sea por vía intraoral, es decir, extirpar el tumor por dentro de la boca. Según Cebrian y Montesdeoca, la persona permanecerá ingresada entre cinco y siete días y después, deberá seguir una dieta especial, empezando por dieta líquida y, poco a poco, pasando a dieta blanda. A las cuatro semanas, podrá llevar una dieta normal, siempre manteniendo una buena higiene.
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