El Instituto ECRI de Estados Unidos ha publicado su informe anual Top 10 Health Technology Hazards for 2016 en el que se recogen las tecnologías de ámbito sanitario que precisan más atención por parte de los profesionales sanitarios para evitar las consecuencias de un mal uso en los pacientes. Los errores humanos en el uso de las bombas de infusión ocupan el primer puesto, después de la limpieza inadecuada de instrumental y los fallos en la detección de alarmas de ventiladores mecánicos.
El fin de este informe es identificar las fuentes potenciales de peligro y disminuir los problemas asociados al mal uso de dispositivos a través de protocolos para su correcto uso y mantenimiento. De esta manera, tras un estudio exhaustivo de los riesgos que rodean a la tecnología sanitaria, el Instituto ECRI ha valorado como principal riesgo los errores relacionados con las bombas de infusión debido a que los profesionales sanitarios pasan por alto algunas prácticas sencillas de seguridad, como la observación de daños en los componentes, el uso apropiado de la abrazadera de rodillo en la tubería IV y la comprobación de la cámara de goteo debajo del depósito de medicación para un flujo inesperado.
Tal y como reza en el informe, el personal, en ocasiones, tiene un exceso de confianza en las características de seguridad avanzadas de la bomba” y no sigue el protocolo a pesar de que la eliminación del mecanismo de seguridad o la programación incorrecta de la infusión puede tener como consecuencia el fallecimiento del paciente.
“En España no contamos con un organismo que desempeñe un papel similar al del Instituto ECRI, imparcial, aséptico y realista, que mida, evalúe y, en definitiva, cambie el modelo actual de evaluación de la tecnología sanitaria”, ha explicado Jesús Lucinio Manzanares Pedroche, presidente de la Sociedad Española de Electromedicina e Ingeniería Clínica (SEEIC), quien ha defendido que de llegar a implantarse “debería llevar a cabo, entre otras medidas, un análisis sobre el coste-efectividad del proceso en su conjunto y un cambio de modelo hacia una agencia de evaluación encargada de dicho análisis”.
En segundo lugar, se encuentra el uso de instrumental médico contaminado, una práctica que puede conducir a infecciones peligrosas. Para evitar estas complicaciones, los autores del informe reconocen la complejidad de la limpieza y desinfección y esterilización de algunos instrumentos y recomiendan seguir el protocolo de forma estricta.
En la cola del top 3 se encuentran los fallos en la detección de alarmas de ventiladores mecánicos. Estos aparatos son los culpables de la respiración artificial que suple total o parcialmente la función ventilatoria del paciente. Los errores en estos casos se pueden deber a un error humano o a fallos en las notificaciones, en los que las alarmas no se comunican de forma eficaz al personal. La solución plantea un desafío, según los autores del informe, que implica identificar las vulnerabilidades de esta tecnología e incrementar las alarmas que pueden ser observadas fuera de la habitación del paciente (todavía escasas en muchos hospitales).
Desde la SEEIC subrayan en que, ante la información recogida por el Instituto ECRI en este informe, “el sistema sanitario debe concienciarse de que cada vez es más prioritario velar por el uso correcto de la tecnología en aras de una atención sanitaria segura y de calidad”. Para ello, Manzanares recomienda “tomar las medidas oportunas, que pasan por la cualificación profesional, la disposición de medios adecuados, la realización de verificaciones, así como mayores controles de seguridad”.
El presidente de la SEEIC recuerda que es muy importante que todas las decisiones enfocadas hacia el correcto control, aprovechamiento y uso de los recursos tecnológicos sanitarios y sus sistemas, así como fungibles asociados (PSANI o Producto Sanitario Activo No Implantables), residan en los Servicios de Electromedicina e Ingeniería Clínica: “Estos servicios deben desempeñar un papel estratégico en el organigrama de los centros sanitarios con el fin de velar por la seguridad del paciente y del equipo clínico/asistencial”.
Otros riesgos tecnológicos potenciales
El informe también destaca otros riesgos potenciales como las depresiones respiratorias por opioides no detectadas, infecciones por el uso dispositivos enfriadores de calefacción durante la cirugía cardiotorácica, lagunas en ciberseguridad, exceso de radiación, perturbaciones en el medicamento por fallos en la configuración o distribución, mal uso de la grapadora quirúrgica y fallos de dispositivos por productos y prácticas de limpieza.
