Teresa Caballero es una de las principales referencias en España en el diagnóstico y tratamiento del angioedema hereditario. Desde que se introdujo de lleno en esta enfermedad, en el año 1999, se han producido avances que le permiten mostrarse optista frente al futuro. Sin embargo, advierte que todavía hay un cierto desconociento de la patología y de los medicamentos disponibles en algunos hospitales, lo que lleva a que no siempre se trate de forma adecuada a los Pacientes.
¿Podría explicar en lenguaje sencillo en qué consiste el angioedema hereditario?
Es una enfermedad genética que se hereda y que se produce un déficit de una sustancia llamada C1inhibidor. Esta sustancia es como un freno del sistema del complemento. El sistema del complemento es una parte del sistema inmunológico que actúa en la defensa de lo que se llama la inmunidad innata, que no es específica. No es como los anticuerpos, que son específicos y van dirigidos contra virus, bacterias, etc. concretos. Este es un sistema general de defensa que participa en muchas cosas: en la inflamación, en las reacciones de autoinmunidad. Es un sistema bastante complejo que a los médicos nos cuesta mucho entender.
A estos pacientes lo que les falta es C1inhibidor y, eso, en determinadas circunstancias que muchas veces no están aclaradas, como pueden ser los traumatismos, la toma de estrógenos (anticonceptivos o tratamiento hormonal sustitutivo durante la menopausia), el estrés o las infecciones, se dispara todo el mecanismo del complemento y se produce finalmente lo que son los episodios de hinchazón o de edemas. La molécula final que va a producir el edema es la bradiquinina, que al unirse al receptor tipo 2 de bradiquinina va a hacer que las células de los vasos sanguíneos se separen entre ellas y dejen espacio. Por ese espacio sale fuera el líquido de la sangre. Eso es lo que provoca la hinchazón.
Es un mecanismo muy diferente al de una reacción alérgica y, ello, el tratamiento es completamente distinto. Aquí lo que hay que hacer es que se reabsorba ese líquido, que vuelva a su sitio y que esas células que se han separado vuelvan a juntarse.
¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
El tratamiento ideal hasta la fecha es poner a los pacientes la sustancia que les falta: C1inhibidor plasmático humano concentrado. Este tratamiento ha planteado algunos problemas. Por ejemplo, que ha veces nos quedábamos sin él que no había suficiente producción. Por otro lado, los enfermos tienen miedo de contagiarse de alguna otra enfermedad virus o bacterias. Sin embargo, el concentrado que estamos usando desde el año 1991 no ha dado ningún problema de este tipo en todo el mundo.
Se abren nuevas opciones. Eso es muy tante que, después de mucho tiempo en el que parecía que no se avanzaba, de repente tenemos tres empresas que se preocupan la enfermedad. Actualmente, al haberse profundizado bastante en el conociento de los mecanismos de la enfermedad, al saber que es la bradiquinina el mediador final que produce todo, se han diseñado nuevos tratamientos que se están probando. Son tres: el C1inhibidor recombinante producido en los conejos transgénicos, un inhibidor de calicreína (DX88 o ecalantida) y el icatibant, que es un bloqueante de los receptores tipo 2 de bradiquinina. Cada uno de estos fármacos actúa a diferentes niveles. En cuanto a eficacia, todavía no sabemos muy bien si hay uno que sea mejor que otro, pero en todos los ensayos clínicos se ha visto que los tres pueden ser una alternativa al tratamiento que tenemos ahora o complementario.
Por ejemplo, icatibant presenta la ventaja de que se administra de forma subcutánea lo que tenemos ahora se administra de manera intravenosa, con lo cual puede dar más autonomía al paciente. El DX88 también es subcutáneo, pero tiene que ser almacenado a menos 20 grados, mientras que icatibant se almacena a temperatura ambiente. El C1inhibidor recombinante se tiene que almacenar en nevera, entre 2 y 8 grados, y es intravenoso, con lo cual tienes que adiestrar a los pacientes para que puedan aplicárselo ellos mismos. Ahora bien, el C1inhibidor recombinante puede actuar en varios puntos de la cascada de reacciones del sistema del complemento, mientras que icatibant y ecalantida actúan en un punto específico, la bradicinina, desencadenante últo del edema.
Esta patología no es alérgica. ¿Por qué se diagnostica y trata en los servicios de alergología?
En España prácticamente todo angioedema se deriva al alergólogo para el estudio de posibles causas alérgicas. Somos nosotros los que lo hacemos. Pero en cada país la estructura es distinta. Eso ha sido enriquecedor, ya que en el grupo europeo de investigación en el que participamos teníamos hematólogos, anestesistas, internistas, dermatólogos, alergólogos… Teníamos visiones diferentes complementarias.
¿Se trata de una enfermedad infradiagnosticada?
Está infradiagnosticada y es rara. Pero no podemos decir hasta qué punto. ¿Que pueda haber el doble de los pacientes que hay registrados? Sí, pero más que eso lo dudo, que en España se remite a casi todos los pacientes que tienen esos problemas a las consultas de dermatología o de alergia. Y los dermatólogos, generalmente, enseguida nos los mandan a nosotros.
¿Cuántos afectados hay en el registro?
Hay registrados 444. Es un registro con datos de 2004. Ya no hemos seguido registrando de forma sistemática. Por lo tanto, ahora habrá más. Además, faltan pacientes que es un registro voluntario. Nosotros hemos mandado información a muchos centros pidiendo que se registraran, pero sabemos a ciencia cierta que hay determinados centros que tienen pacientes y no han mandado a nadie al registro.
¿En España hay suficientes especialistas para tratar a estos pacientes?
Yo creo que somos suficientes. Lo que ahora estamos intentando es difundir el tratamiento para que no sólo lo sepamos en determinados centros, sino que sepan tratar la enfermedad en todos los sitios. El paciente, aunque vaya a un centro de referencia, necesita que cuando tenga un problema agudo le sepan tratar en su zona. Si se hace en un único centro, al final los que viven en esa zona están más controlados y tal vez para el tratamiento a largo plazo les manejas mejor, pero cuando tienen un problema y acuden al hospital que tienen más cercano resulta que nadie sabe nada. Hay que guardar un equilibrio.
¿Cómo ve el futuro de la enfermedad y de los pacientes?
Lentamente se va hacia una mejoría de los tratamientos. Antes nadie tenía el C1inhibidor en su casa, mientras que ahora en algunos centros lo tienen todos los pacientes. No obstante, hay una gran variabilidad entre hospitales. Depende de si te atienden en un sitio o en otro, tu vida puede ser completamente diferente. Todavía hay hospitales que han puesto hace poco tiempo, aquí en España, plasma fresco congelado en vez de C1inhibidor. Por más que dices que tienen que solicitar el C1inhibidor, en las farmacias de algunos hospitales dicen que no. Ahí hace falta sensibilizar también a los farmacéuticos. Ahí es donde creo que tiene que jugar un papel muy tante la asociación de pacientes, que nosotros podemos ayudarles, pero no podemos estar en toda España ni en todos los hospitales. No puede haber estas diferencias ya no sólo regiones, sino hospitales dentro de la misma zona.
¿Cómo afrontan los pacientes la enfermedad?
Es algo muy variable. Hay gente que está muy litada no sólo la realidad de los síntomas, sino el miedo. Cuando tienes un familiar que ha muerto de edema de glotis, eso está en tu cabeza aunque en tu caso la expresión clínica sea muy pequeña. En otros casos ocurre lo contrario: tienen una expresión clínica bastante severa y no hacen ni caso de la enfermedad. Los mecanismos de negación de la enfermedad son muy frecuentes.
En los últos años se está haciendo mayor hincapié en las enfermedades raras. ¿Hay una mayor sensibilidad de la sociedad?
Eso está claro. He ido a varias reuniones sobre enfermedades raras en Sevilla y Madrid y desde luego son muy interesantes. Ves las cosas desde otro punto de vista como médico. Escuchar los testonios de los distintos pacientes y de los diferentes problemas los que están atravesando te hace percibir las cosas de otra forma.
